2019 SOAP共识声明：剖宫产镇痛应用神经轴吗啡相关性呼吸抑制的

一、风险分层与预防策略

（一）高危因素识别

1. 基础疾病：肥胖（BMI≥30）、睡眠呼吸暂停综合征（OSA）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、妊娠高血压疾病（尤其需硫酸镁治疗者）。
2. 用药相关：鞘内吗啡剂量＞150μg 或硬膜外剂量＞3mg、联用其他中枢抑制剂（如苯二氮䓬类）。
3. 特殊人群：老年产妇、多胎妊娠、术中出血＞1000ml 者。

（二）剂量优化与药物联用

1. 精准给药：
   • 鞘内吗啡首选 0.1-0.2mg，硬膜外吗啡 2-3mg，避免超剂量（鞘内＞0.3mg 或硬膜外＞5mg）。
   • 高危患者可联合蛛网膜下腔芬太尼 10-25μg，减少吗啡用量。
2. 多模式镇痛：
   • 术前 2 小时口服对乙酰氨基酚 1g + 术后每 6 小时 1 次，联合非甾体抗炎药（如酮咯酸 30mg 静脉注射），可减少吗啡用量 30-50%。
   • 地塞米松 4-8mg 静脉注射可降低恶心呕吐发生率，同时增强镇痛效果。

（三）呼吸抑制机制与预防

1. 双相抑制特点：
   • 早期（30-90 分钟）：因吗啡经硬膜外血管吸收进入循环，导致中枢抑制，发生率约 0.1-0.3%。
   • 延迟性（6-24 小时）：吗啡随脑脊液向头侧扩散至延髓呼吸中枢，发生率约 0.05-0.1%。
2. 预防措施：
   • 避免术后 24 小时内联用静脉阿片类药物，确需使用时剂量减至常规 1/3。
   • 术中维持正常体温（≥36℃），低体温可延长吗啡代谢半衰期。

二、分级监测方案

（一）基础监测

1. 临床评估：
   • 每小时评估镇静评分（如 RASS 量表），目标维持 - 1 至 0 分（清醒但轻度镇静）。
   • 呼吸频率监测：正常范围 12-20 次 / 分，＜10 次 / 分或＞25 次 / 分需干预。
2. 技术监测：
   • 脉搏血氧饱和度（SpO₂）持续监测，报警阈值设为＜92%，但需注意吸氧时可能掩盖高碳酸血症。
   • 高危患者推荐二氧化碳图（capnography）监测，可提前 1-2 分钟发现通气不足（呼气末 CO₂＞50mmHg 为预警值）。

（二）分层监测频率

（三）特殊场景处理

1. 术后转入 ICU/HDU：
   • 高危患者术后前 12 小时需在 ICU/HDU 监测，配备持续二氧化碳监测及有创动脉压监测。
2. 母乳喂养管理：
   • 吗啡乳汁分泌量极低（＜0.01% 给药量），但需评估新生儿呼吸状态，建议哺乳后立即监测母亲生命体征。

三、干预流程与药物逆转

（一）呼吸抑制分级处理

1. 轻度（SpO₂ 90-92%，呼吸频率 10-12 次 / 分）：
   • 唤醒患者，鼓励深呼吸，面罩吸氧 4-6L/min。
   • 纳洛酮 0.04mg 静脉注射，每 2 分钟重复，直至 SpO₂＞92%。
2. 中度（SpO₂ 85-89%，呼吸频率 8-10 次 / 分）：
   • 高流量吸氧（10L/min）或无创通气（CPAP 5-10cmH₂O）。
   • 纳洛酮 0.1-0.2mg 静脉注射，随后以 0.4-0.8μg/kg/h 持续输注，维持呼吸频率＞12 次 / 分。
3. 重度（SpO₂＜85%，呼吸频率＜8 次 / 分或意识丧失）：
   • 立即气管插管，机械通气（潮气量 6-8ml/kg，PEEP 5cmH₂O）。
   • 纳洛酮 0.4mg 静脉注射，每 2 分钟重复至呼吸恢复，总量不超过 2mg。

（二）药物逆转注意事项

1. 纳洛酮剂量调整：
   • 低剂量（0.04-0.1mg）可逆转呼吸抑制而保留部分镇痛效果，适用于轻度抑制。
   • 大剂量可能导致急性疼痛反跳，需联合短效阿片类药物（如芬太尼 25-50μg）过渡。
2. 硫酸镁协同作用：
   • 接受硫酸镁治疗者对纳洛酮反应可能延迟，需持续监测至镁离子水平＜4mmol/L。

四、质量控制与团队协作

1. 标准化流程：
   • 术前由麻醉科、产科、护理团队共同制定监测计划，明确各级响应阈值。
   • 术后 24 小时内禁止医嘱重复开具静脉阿片类药物，需经麻醉科医师会诊确认。
2. 培训与演练：
   • 护士每季度接受模拟演练，包括纳洛酮使用、无创通气操作及紧急气管插管配合。
   • 建立多学科快速响应团队（RRT），确保 10 分钟内到达现场。
3. 数据追踪：
   • 记录呼吸抑制发生率、纳洛酮使用剂量、机械通气时长等指标，目标将 CSRD 控制在＜0.1%。

五、争议与最新进展

1. 肥胖患者管理：
   • 尽管 BMI≥40 患者呼吸抑制发生率未显著增加（OR 2.2, 95% CI 0.6-6.9），但气管插管率更高（0.1% vs 0%），需个体化加强监测。
2. 新型监测技术：
   • 经皮二氧化碳分压（TcCO₂）监测可实时反映通气状态，尤其适用于吸氧患者，但设备普及率较低。
3. 预防性纳洛酮输注：
   • 低剂量纳洛酮（5μg/kg/h）可降低呼吸抑制发生率（10/48 vs 21/47, p=0.037），但可能使疼痛评分增加 1-2 分，需权衡利弊。