2019 EACTA国际共识：纤维蛋白原和纤维蛋白原浓缩物在心脏手术中

一、纤维蛋白原的病理生理学作用

1. CPB 导致的纤维蛋白原消耗
   CPB 过程中，血液与人工材料接触激活凝血系统，同时大量预充液稀释导致纤维蛋白原水平显著下降（平均降低 40-60%）。此外，术后纤溶亢进（如 t-PA 释放增加）进一步加剧纤维蛋白原消耗，形成 "稀释 - 消耗 - 纤溶" 的恶性循环。
2. 功能监测的必要性
   传统 Clauss 法检测的纤维蛋白原浓度（参考范围 2-4 g/L）仅反映血浆中纤维蛋白原的总量，无法评估其实际凝血活性。黏弹性检测（如 TEG/ROTEM）通过 FIBTEM MCF（最大凝块硬度）或 TEG α 角直接反映纤维蛋白原的功能状态，更适用于指导临床干预。

二、纤维蛋白原浓缩物的临床应用

（一）使用指征与监测标准

1. 一级推荐
   • 黏弹性检测：CPB 后微血管出血且 FIBTEM MCF ≤4-6 mm（对应 Clauss 法纤维蛋白原水平≤1.5 g/L）。
   • 实验室指标：Clauss 法纤维蛋白原＜1.5 g/L 且合并以下情况之一：
     • 术后 24 小时纵隔引流量＞10 mL/kg；
     • 血小板计数＜100×10⁹/L 或凝血酶原时间（PT）＞1.5 倍正常值。
2. 二级推荐
   • 高出血风险手术（如再次 CPB、复杂瓣膜置换）术前纤维蛋白原＜2.0 g/L，预防性补充 2-4 g。
   • 大量输血（＞10 U 红细胞）后纤维蛋白原＜1.5 g/L。

（二）剂量调整与目标管理

1. 初始剂量
   • 首次推荐 2-4 g 静脉输注，每克可提升纤维蛋白原浓度约 0.5 g/L。
   • 黏弹性检测指导：FIBTEM MCF 每增加 1 mm，需补充纤维蛋白原浓缩物 0.5-1 g。
2. 目标值
   • 维持 FIBTEM MCF ≥8 mm 或 Clauss 法纤维蛋白原 2.0-2.5 g/L。
   • 避免超生理水平（Clauss 法＞4.0 g/L），以防血栓风险增加。

（三）与冷沉淀的对比

三、特殊人群管理策略

1. 肝肾功能不全
   • 肝硬化患者因合成减少，术前纤维蛋白原常＜1.5 g/L，建议 CPB 前补充 2-4 g。
   • 肾功能不全患者因纤维蛋白原降解减少，需根据黏弹性检测结果调整剂量，避免蓄积。
2. 抗凝药物影响
   • 术前使用直接口服抗凝药（DOACs）者，若纤维蛋白原＜1.5 g/L 且 INR＞1.5，建议补充纤维蛋白原浓缩物联合凝血酶原复合物。
   • 肝素诱导的血小板减少症（HIT）患者，优先选择无肝素 CPB 并提前补充纤维蛋白原eacts.org。
3. 儿童患者
   • 剂量调整：100-200 mg/kg，目标 FIBTEM MCF ≥8 mm。
   • 监测频率：每 30 分钟检测一次黏弹性指标，直至稳定。

四、并发症预防与监测

1. 血栓风险
   • 建议术后监测 D - 二聚体和 TEG/ROTEM 的 MA 值，若 MA＞70 mm 或 D - 二聚体＞2.0 μg/mL，考虑抗凝预防。
   • 避免与抗纤溶药物（如氨甲环酸）联用超过 24 小时，以防血栓形成。
2. 过敏反应
   • 发生率约 0.1-0.5%，表现为荨麻疹、低血压，需备好肾上腺素和糖皮质激素。
3. 电解质紊乱
   • 大量输注可能导致高钠血症（每克纤维蛋白原含 Na⁺约 10 mmol），需监测血钠水平。

五、争议与未来方向

1. 最佳监测工具
   • TEG/ROTEM 的 FIBTEM MCF 与 Clauss 法的相关性存在争议，需进一步研究建立转换公式。
2. 预防性补充的价值
   • 术前纤维蛋白原＞2.0 g/L 的患者是否需要常规补充，目前证据不足，需多中心 RCT 验证。
3. 新型制剂研发
   • 重组纤维蛋白原（如 Tafamidis）已进入临床试验，有望解决人源性制品的病毒风险和供应问题。

六、操作流程与质量控制

1. 标准化流程
   • 术前：所有 CPB 患者检测纤维蛋白原水平及黏弹性指标，制定个体化方案。
   • 术中：CPB 后 10 分钟内检测 TEG/ROTEM，根据结果决定是否补充。
   • 术后：每小时监测引流量和凝血指标，动态调整剂量。
2. 质量指标
   • 纤维蛋白原浓缩物使用率：目标 30-50%（根据手术类型调整）。
   • 首次补充后 2 小时纤维蛋白原达标率：＞80%。
   • 血栓栓塞并发症发生率：＜5%。