2020 AA/RCP/SE指南：肾上腺功能不全患者围术期糖皮质激素管理

一、肾上腺功能不全的分类与风险人群

1. 分类：
   • 原发性：肾上腺自身疾病（如自身免疫性肾上腺炎、感染）导致糖皮质激素和盐皮质激素分泌不足。
   • 继发性：垂体或下丘脑功能异常（如肿瘤、术后）导致 ACTH 分泌不足。
   • 医源性（第三源性）：长期使用糖皮质激素（如成人泼尼松≥5mg / 天、儿童氢化可的松≥10-15mg/m²/ 天）抑制下丘脑 - 垂体 - 肾上腺（HPA）轴，是最常见的临床类型。
2. 风险人群：
   • 长期接受糖皮质激素治疗（口服、吸入、局部等途径）超过 1 个月者。
   • 既往有肾上腺危象史或 HPA 轴抑制证据者。

二、围术期管理策略

（一）术前评估与准备

1. 病史采集：
   • 详细询问糖皮质激素使用史（剂量、疗程、停药时间）、既往肾上腺危象发作史及应激反应调整经验。
   • 识别隐性肾上腺功能不全：如长期使用高剂量吸入糖皮质激素（如倍氯米松 > 1000μg / 天或氟替卡松 > 500μg / 天）的患者。
2. 多学科协作：
   • 复杂病例（如垂体疾病、Addison 病）需与内分泌科专家沟通，制定个体化方案。

（二）术中糖皮质激素补充方案

1. 大手术（如腹部、心脏手术）：
   • 诱导时：静脉注射氢化可的松 100mg，随后立即开始持续输注 200mg/24 小时（溶于 5% 葡萄糖）。
   • 替代方案：静脉注射地塞米松 6-8mg（可维持 24 小时），适用于需避免盐皮质激素效应的患者。
   • 术后恢复：若患者恢复良好，术后 48 小时内口服糖皮质激素剂量加倍，随后逐步减量至术前维持量；复杂手术可能需延长至 1 周。
2. 小手术（如体表手术、内镜操作）：
   • 若患者术前每日糖皮质激素剂量≤生理替代量（如泼尼松≤5mg / 天），通常无需额外补充，但需密切监测应激反应。

（三）特殊人群管理

1. 儿童：
   • 术中氢化可的松剂量为 25-50mg/m² 静脉注射，术后持续输注 50-100mg/m²/24 小时。
   • 频繁监测血糖，避免低血糖（儿童更易发生）。
2. 产科患者：
   • 妊娠后期（20 周起）可能需增加维持剂量；分娩时静脉注射氢化可的松 100mg，随后 200mg/24 小时持续输注或每 6 小时肌注 50mg，直至分娩结束。
3. 肝肾功能不全：
   • 无需调整初始剂量，但需根据代谢情况动态调整维持量（如肝硬化患者糖皮质激素清除率降低）。

三、术后监测与并发症预防

1. 生命体征与实验室监测：
   • 术后密切监测血压、血糖、电解质（尤其是低钠血症和高钾血症），警惕肾上腺危象（表现为低血压、低血糖、腹痛、意识模糊）。
2. 肾上腺危象处理：
   • 立即静脉或肌注氢化可的松 100mg，随后 200mg/24 小时持续输注，同时补充生理盐水纠正容量不足。
3. 其他措施：
   • 感染预防：长期使用糖皮质激素者围术期预防性使用抗生素。
   • 胃肠道保护：联用质子泵抑制剂，减少消化道溃疡风险。

四、指南更新与注意事项

1. 剂量修正：
   • 指南在发布后更正了表 2 中关于氢化可的松剂量的描述，明确大手术术后持续输注剂量为 200mg/24 小时，而非初始版本的 800mg。
2. 禁忌与替代药物：
   • 原发性肾上腺功能不全患者禁用单纯糖皮质激素（如地塞米松），需联合盐皮质激素（如氟氢可的松）。
   • 避免使用依托咪酯（抑制 11β- 羟化酶）等可能加重肾上腺抑制的药物。

五、患者教育与随访

1. 发放应急卡：
   • 所有长期使用糖皮质激素者需携带 NHS 类固醇应急卡，注明疾病诊断、日常剂量及应激处理方案。
2. 术后随访：
   • 术后 1-2 周内分泌科复诊，评估 HPA 轴恢复情况，逐步调整维持剂量。