2022 SHM共识声明：住院成人阿片类药物使用障碍及相关情况的管理

一、背景与目标

• 现状：美国阿片类药物流行已成为公共卫生危机，住院患者中 OUD 的患病率高，但常未被识别或管理不足。
• 目标：通过多学科协作，优化住院期间 OUD 患者的评估、治疗和过渡护理，减少不良结局（如过量死亡、戒断症状、医院获得性并发症）。

二、核心建议

1. 筛查与评估

• 常规筛查：
  • 对所有住院成人患者使用标准化工具（如简短阿片类药物依赖筛查工具）进行 OUD 筛查，尤其关注疼痛管理需求、药物滥用史、过量史等。
  • 急诊和围手术期患者需重点筛查，避免因未识别 OUD 导致镇痛不足或药物误用。
• 综合评估：
  • 评估内容包括：阿片类药物使用类型（非法 / 处方）、剂量、频率、戒断风险、社会支持、心理健康共病（如抑郁、焦虑）、感染风险（如 HIV、肝炎）等。
  • 使用 ** 临床阿片类药物戒断量表（COWS）** 评估戒断症状严重程度。

2. 住院期间药物治疗

• 阿片类药物激动剂治疗（OAT）：
  • 美沙酮：适用于中重度戒断症状或维持治疗，需注意药物相互作用（如与抗生素、抗真菌药联用可能导致毒性）。
  • 丁丙诺啡：推荐用于轻度戒断或作为维持治疗，可在住院期间启动（需注意首次给药应在最后一剂阿片类药物后 6-12 小时，避免戒断或过量）。
  • 纳洛酮：仅用于阿片类药物过量急救，不用于戒断管理。
• 非阿片类辅助药物：
  • 苯二氮䓬类（如氯氮䓬）可用于缓解焦虑和戒断相关震颤，但需警惕成瘾风险。
  • 抗惊厥药（如加巴喷丁）或 α₂激动剂（如可乐定）可辅助减轻戒断症状（如恶心、腹泻）。

3. 疼痛管理

• 避免一刀切政策：
  • 对 OUD 患者需平衡镇痛需求与避免药物滥用，不推荐单纯因 OUD 诊断而拒绝阿片类药物镇痛。
  • 采用多模式镇痛（如非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚、区域阻滞）减少阿片类药物用量。
• 剂量调整：
  • 已知长期使用阿片类药物的患者，住院期间需维持其基线剂量（如美沙酮或丁丙诺啡），同时针对急性疼痛追加短效阿片类药物（如氢吗啡酮）。
  • 避免突然停药或快速减量，以防戒断反应加重疼痛感知。

4. 戒断管理

• 预防性治疗：
  • 对筛查为高戒断风险的患者（如每日阿片类药物用量≥100 mg 口服吗啡等效剂量），入院时即启动戒断预防方案（如 scheduled 美沙酮或丁丙诺啡）。
• 症状驱动治疗：
  • 根据 COWS 评分调整药物：轻度戒断（评分 < 8）可观察；中重度（≥8）需启动 OAT 或辅助药物。
  • 避免仅用苯二氮䓬类控制戒断症状，因其可能掩盖严重戒断表现（如谵妄、癫痫）。

5. 团队协作与过渡护理

• 多学科团队：
  • 包括成瘾科医师、精神科医师、药师、护士、社工等，共同制定个体化治疗计划。
  • 药师需审核用药清单，避免阿片类药物与镇静剂、抗真菌药等的相互作用（如唑类药物可升高丁丙诺啡血药浓度）。
• 出院计划：
  • 确保患者出院后衔接社区 OAT（如美沙酮门诊、丁丙诺啡处方），避免治疗中断。
  • 提供纳洛酮急救包，并教育患者家属识别过量症状（如呼吸抑制、意识模糊）。
  • 转诊至心理咨询、康复机构或互助小组（如匿名戒酒会）。

6. 医院系统改进

• 政策支持：
  • 制定院内 OUD 管理标准化流程，包括筛查 - 评估 - 治疗路径、药物处方权限（如允许住院医师开具丁丙诺啡）。
  • 培训医护人员识别 OUD、戒断症状及过量急救（如纳洛酮使用）。
• 数据监测：
  • 追踪院内 OUD 患者的治疗结局（如戒断发生率、过量事件、住院时间），持续质量改进。

三、关键注意事项

1. 消除污名化：强调 OUD 是慢性疾病，避免将患者行为归因于 “不配合”，需以同理心提供医疗服务。
2. 特殊人群：
   • 孕妇：优先使用美沙酮或丁丙诺啡维持治疗，避免胎儿戒断综合征。
   • 术后患者：与外科团队协作，制定围手术期阿片类药物管理计划，避免因疼痛控制不足导致患者自行滥用药物。
3. 药物获取障碍：关注医保覆盖、地理位置等因素对出院后 OAT 延续的影响，通过社工协助解决。

四、总结