盐酸美沙酮片剂用于慢性癌症疼痛治疗中国专家共识

一、美沙酮的药理学特点

1. 作用机制
   • 竞争性结合 μ- 阿片受体，同时抑制去甲肾上腺素和 5 - 羟色胺的再摄取，兼具中枢镇痛和调节情绪作用。
   • 对神经病理性疼痛可能优于传统阿片类药物（如吗啡、羟考酮）。
2. 药代动力学
   • 口服吸收：生物利用度约 80%，起效时间 30-60 分钟，达峰时间 2-4 小时，半衰期长（15-60 小时，个体差异显著）。
   • 代谢与排泄：主要经肝脏 CYP3A4、CYP2D6 酶代谢，代谢产物经尿液和粪便排出，肾功能不全者无需调整剂量。
3. 剂型优势
   • 口服片剂便于长期用药，价格低廉，适合癌痛患者居家维持治疗。

二、适应证与禁忌证

1. 适应证

• 中重度慢性癌痛：尤其适用于其他阿片类药物疗效不佳、存在剂量限制毒性（如便秘、恶心）或需进行阿片类药物转换的患者。
• 混合性疼痛（如癌痛合并神经病理性疼痛）。
• 阿片类药物耐受患者：用于吗啡、羟考酮等药物剂量滴定或维持治疗。

2. 禁忌证

• 严重肝功能不全（Child-Pugh C 级）、未控制的癫痫、房室传导阻滞（尤其是 QT 间期延长者）。
• 对美沙酮过敏、急性中毒或意识障碍者。
• 与强效 CYP3A4 抑制剂（如克拉霉素、伊曲康唑）联用可能导致蓄积中毒，需避免。

三、用药规范化流程

1. 初始剂量与滴定

• 未接受过阿片类药物者：起始剂量 2.5-5 mg / 次，每 8-12 小时口服 1 次，根据疼痛控制情况每 2-3 天调整剂量（增幅 25%-50%）。
• 阿片类药物转换者：需根据等效剂量换算（如吗啡→美沙酮需考虑 “交叉耐受”，转换比例需个体化，通常为 1:0.2-1:0.8），建议在住院或密切监测下进行。

2. 维持治疗与剂量调整

• 给药频率：因半衰期长，通常每日 2 次（q12h）即可维持稳态血药浓度，避免频繁给药增加蓄积风险。
• 剂量调整时机：若疼痛未控制或出现不可耐受副作用，每 3-5 天调整一次剂量，幅度为 25%-50%。

3. 治疗监测

• 疗效评估：用药后 2-4 小时评估疼痛强度（VAS/NRS 评分），目标为疼痛评分≤3 分且无明显不良反应。
• 安全性监测：
  • 治疗前及用药期间定期检查心电图（尤其关注 QT 间期，男性＞450 ms、女性＞470 ms 需警惕）。
  • 监测肝功能（ALT、AST）、电解质（血钾、血镁），避免低血钾诱发心律失常。
  • 记录呼吸频率（＜8 次 / 分需警惕呼吸抑制）、镇静程度（Ramsay 评分≤2 分）。

四、不良反应管理

1. 常见不良反应
   • 便秘：发生率约 70%，需预防性使用缓泻剂（如聚乙二醇、乳果糖），增加膳食纤维摄入。
   • 恶心呕吐：初始用药时常见，可短期联用甲氧氯普胺或 5-HT3 受体拮抗剂（如昂丹司琼）。
   • 镇静与认知障碍：多见于用药初期或剂量调整阶段，需避免驾驶或操作机械，必要时减量。
   • QT 间期延长：风险随剂量增加而升高，剂量＞100 mg/d 时需加强心电监测。
2. 严重不良反应处理
   • 呼吸抑制：立即停药，给予纳洛酮拮抗（0.4-2 mg 静脉注射，按需重复），必要时机械通气。
   • 心律失常：若 QTc＞500 ms 或出现室性心律失常，立即停药并转诊心内科。

五、特殊人群用药建议

1. 老年患者
   • 起始剂量减半（2.5 mg / 次，q12h），缓慢滴定，密切监测镇静、便秘及心血管反应。
2. 肝功能不全者
   • Child-Pugh A 级：剂量减为常规量的 50%-75%，q12h；Child-Pugh B 级：避免使用或极谨慎滴定。
3. 肾功能不全者
   • 无需调整剂量，但需警惕药物蓄积（尤其合并低蛋白血症时游离药物浓度升高）。
4. 孕妇及哺乳期女性
   • 仅在获益明确大于风险时使用，哺乳期用药需评估对婴儿的影响（乳汁中美沙酮浓度约为血药浓度的 1%-5%）。

六、用药安全与处方管理

1. 风险管理
   • 建立用药档案，记录剂量调整、不良反应及随访结果。
   • 教育患者及家属识别呼吸抑制、昏迷等危险信号，备应急联系渠道。
2. 处方规范
   • 属于国家特殊管理的麻醉药品，需使用专用处方，医师需具备麻醉药品处方资格。
   • 门诊患者每张处方：
     • 控缓释制剂：7 日内用量；
     • 即释制剂：3 日内用量，对于癌痛患者可延长至 15 日用量（需注明理由）。

七、专家共识核心推荐

八、总结与展望