2022 ASPN共识指南：膝关节疼痛介入治疗

一、适用范围与目标

• 适用人群：慢性膝关节疼痛（持续≥3 个月）、保守治疗（如物理治疗、药物、运动疗法等）无效的患者。
• 核心目标：通过介入技术缓解疼痛、改善功能，减少对阿片类药物的依赖，避免或延缓关节置换手术。

二、介入治疗技术分类与建议

1. 神经阻滞与消融

• 内侧支神经阻滞（MBNB）
  • 作用：阻断膝关节内侧感觉神经（如股神经内侧分支、隐神经分支），缓解疼痛。
  • 证据等级：中等质量证据支持其短期镇痛效果（＜6 个月），尤其适用于骨关节炎（OA）患者。
  • 操作要点：需在超声或 X 线引导下精准定位，避免损伤血管和神经。
• 射频消融（RFA）
  • 适用情况：对诊断性神经阻滞有效的患者，可考虑射频热凝消融神经（如膝关节内侧支神经）。
  • 证据等级：高质量证据显示，RFA 可显著缓解疼痛达 6-12 个月，减少药物使用。
  • 注意事项：避免用于感染、凝血功能障碍或神经病变患者。

2. 关节内注射治疗

• 富血小板血浆（PRP）注射
  • 证据等级：中等质量证据支持其对轻至中度膝 OA 疼痛的缓解作用，效果可持续 6-12 个月。
  • 推荐人群：不愿接受手术或对传统药物（如糖皮质激素）反应不佳的患者。
  • 操作要点：需使用高浓度血小板制剂，避免反复注射同一关节（建议每年≤2 次）。
• 糖皮质激素注射
  • 适用情况：急性发作期严重炎症性疼痛（如滑膜炎），短期缓解效果显著（2-4 周）。
  • 限制：长期使用可能加速软骨降解，建议每年注射≤3 次，间隔≥3 个月。
• 透明质酸（HA）注射
  • 证据等级：低至中等质量证据，疗效存在争议，部分研究显示对轻中度 OA 有一定帮助。
  • 建议：可作为二线选择，用于不愿接受 PRP 或其他介入治疗的患者。

3. 其他介入技术

• 超声引导下关节腔穿刺抽吸
  • 适用情况：膝关节积液伴疼痛，抽吸积液可快速缓解压力性疼痛。
  • 联合治疗：抽吸后可联合注射药物（如 PRP 或糖皮质激素）以增强效果。
• 冷冻疗法（如冷冻消融）
  • 新兴技术：初步研究显示对神经源性疼痛有潜力，但长期疗效需更多证据支持。

三、治疗流程与多学科协作

1. 诊断评估
   • 需通过临床查体、影像学（如 MRI、X 线）排除感染、肿瘤、韧带撕裂等严重病变。
   • 区分疼痛来源：明确为关节内（如 OA）、神经源性（如隐神经卡压）或混合性疼痛。
2. 阶梯式治疗原则
   • 一线治疗：保守治疗（运动疗法、体重管理、非甾体抗炎药）。
   • 二线治疗：介入治疗（神经阻滞、关节内注射）。
   • 三线治疗：手术治疗（如关节置换）。
3. 多学科团队（MDT）协作
   • 建议由疼痛科医师、骨科医师、物理治疗师、康复医师共同制定方案，结合介入治疗与康复训练（如股四头肌强化、平衡训练）。

四、安全性与并发症

• 常见并发症：注射部位疼痛、肿胀、感染（发生率＜1%），神经损伤罕见（与操作技术相关）。
• 禁忌证：全身感染、活动性出血、严重肝肾功能不全、对治疗药物过敏者。
• 术后管理：建议术后 24-48 小时避免剧烈运动，可配合冰敷减轻局部反应。

五、关键推荐总结

六、指南局限性与未来方向

• 证据异质性：部分技术（如 HA 注射）研究结果不一致，需更多高质量随机对照试验（RCT）验证。
• 个体化治疗：强调根据患者年龄、疼痛机制、合并症（如糖尿病）制定个性化方案。
• 研究方向：探索介入治疗与生物治疗（如干细胞疗法）的联合应用潜力。

总结