中国老年患者围手术期感染防治的麻醉专家共识

一、老年患者围手术期感染的特点与风险因素

1. 生理特点

• 免疫功能下降：胸腺萎缩、淋巴细胞功能减退，易发生感染且临床表现不典型（如体温、白细胞计数可能不升高）。
• 器官功能衰退：心肺储备功能下降、肝肾功能减退，感染易诱发多器官功能不全（MODS）。
• 合并基础疾病：糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等增加感染风险。

2. 围手术期感染常见类型

• 肺部感染（最常见）：误吸、术后肺不张、机械通气时间延长等诱发。
• 手术部位感染（SSI）：高龄、营养不良、糖尿病、手术时间长等是高危因素。
• 泌尿系统感染：留置导尿管、术后排尿功能障碍等相关。
• 血流感染：中心静脉置管、免疫抑制状态等可能引发。

二、麻醉管理核心策略

1. 术前评估与准备

• 感染风险筛查：
  • 询问近期感染史（如肺炎、尿路感染等），评估感染控制情况。
  • 检查血常规、降钙素原（PCT）、C 反应蛋白（CRP）等感染指标。
  • 对 COPD、糖尿病患者重点评估肺功能、血糖控制水平。
• 优化基础状态：
  • 控制血糖（空腹血糖≤8 mmol/L，餐后≤10 mmol/L）。
  • 改善营养状态（纠正低蛋白血症，术前补充蛋白质）。
  • 呼吸功能锻炼：指导患者戒烟、咳嗽训练，减少术后肺部并发症。
• 预防性用药：
  • 抗菌药物：根据手术类型（清洁 / 清洁 - 污染切口）按《抗菌药物临床应用指导原则》预防性使用，老年患者需注意肝肾功能调整剂量。
  • 免疫调节：对免疫低下患者，可考虑术前补充维生素 C、锌等营养素或短期使用免疫增强剂（如胸腺肽）。

2. 术中感染防控

• 麻醉技术选择：
  • 区域麻醉优先：如椎管内麻醉或神经阻滞，可减少全身麻醉药物对免疫功能的抑制，降低肺部感染风险（尤其适用于下肢、腹部手术）。
  • 全身麻醉管理：
    • 避免过度镇静，缩短机械通气时间，采用肺保护性通气策略（小潮气量 6-8 ml/kg，呼气末正压 5-8 cmH₂O）。
    • 严格掌握气管插管指征，避免不必要的有创操作。
• 无菌操作与环境管理：
  • 麻醉设备（呼吸回路、喉镜片等）严格消毒，避免交叉感染。
  • 术中保持手术室温度 22-25℃，避免低体温导致免疫功能下降及切口愈合延迟。
• 液体与循环管理：
  • 避免过量补液导致组织水肿（尤其是肺部），采用目标导向液体治疗（GDFT），维持有效循环血量同时避免容量负荷过重。
  • 术中监测乳酸、尿量等指标，及时纠正微循环障碍。

3. 术后感染防治

• 呼吸管理：
  • 尽早拔除气管导管，鼓励患者早期下床活动，进行深呼吸和咳嗽训练。
  • 对高危患者（如 COPD、肥胖）采用无创通气（NIV）预防肺不张和低氧血症。
• 镇痛策略：
  • 多模式镇痛：联合非甾体抗炎药（NSAIDs）、对乙酰氨基酚、区域阻滞（如腹横肌平面阻滞），减少阿片类药物用量，降低呼吸抑制和肠麻痹风险。
  • 阿片类药物谨慎使用：老年患者对阿片类药物敏感，易发生谵妄、呼吸抑制，首选短效药物（如 fentanyl、remifentanil），从小剂量开始滴定。
• 感染监测与处理：
  • 术后每日评估体温、血常规、炎症指标（PCT、CRP），关注痰液性质、切口渗出等感染迹象。
  • 怀疑感染时，及时留取标本（血培养、痰培养等），根据药敏结果调整抗菌药物。
• 导管相关感染预防：
  • 尽早拔除导尿管、中心静脉导管等有创导管，留置期间严格无菌护理。
  • 尿管留置＞48 小时者，每日评估必要性，避免长期留置。

三、特殊情况处理

1. 糖尿病患者

• 术中维持血糖 6-10 mmol/L，避免低血糖（可能掩盖感染症状）和高血糖（抑制白细胞功能）。
• 术后加强血糖监测，胰岛素皮下注射或静脉泵注控制血糖。

2. 免疫抑制患者（如长期激素治疗、肿瘤放化疗）

• 术前评估免疫状态，必要时请感染科会诊调整治疗方案。
• 术中严格无菌操作，术后预防性使用抗菌药物，延长监测时间。

3. 急诊手术患者

• 优先控制感染源（如脓肿切开、消化道穿孔修补），同时进行快速术前评估（如床旁胸部 X 线、血气分析）。
• 术中采用简化麻醉方案，避免长时间手术加重感染风险。

四、术后随访与多学科协作

• 术后 7 天内随访：评估感染相关并发症（如肺炎、切口感染），尤其是老年患者症状可能不典型。
• 多学科团队（MDT）：麻醉科、外科、感染科、营养科联合制定个体化方案，优化抗菌药物使用、营养支持及康复计划。

总结