中国老年患者围术期缺血性脑卒中防治专家共识

一、背景与流行病学

1. 老年患者围术期脑卒中现状
   • 老年患者（≥65 岁）围术期缺血性脑卒中发生率为 0.1%~1.9%，致残率和死亡率高（术后 30 天死亡率可达 20%~30%）。
   • 危险因素包括：
     • 基础疾病：高血压、糖尿病、冠心病、房颤、颈动脉狭窄等。
     • 手术类型：心脏手术（如体外循环）、大血管手术（如胸腹主动脉瘤修复）、神经外科手术等。
     • 围术期管理：血压剧烈波动、低氧血症、高凝状态、术中低血压持续时间等。

二、术前评估与风险分层

1. 高危人群筛查

• 病史采集：
  • 重点询问脑卒中 / 短暂性脑缺血发作（TIA）史、房颤史、颈动脉狭窄症状（如头晕、视力障碍）、抗血小板 / 抗凝治疗史。
  • 注意无症状性脑梗死（约 30% 老年患者存在，增加围术期风险）。
• 辅助检查：
  • 神经系统评估：简易精神状态检查（MMSE）、蒙特利尔认知评估（MoCA），识别认知功能障碍（与脑卒中风险正相关）。
  • 影像学检查：
    • 颈动脉超声：筛查颈动脉狭窄（狭窄率≥50% 需警惕）。
    • 心电图 / 24 小时动态心电图：排查房颤（CHA₂DS₂-VASc 评分≥2 分需抗凝）。
    • 头颅 CT/MRI：明确陈旧性脑损伤或新发缺血灶。
  • 实验室检查：凝血功能、D - 二聚体、同型半胱氨酸（升高提示血栓风险）。

2. 风险分层工具

• 常用评分：
  • 围术期脑卒中风险评分：结合年龄、高血压、糖尿病、房颤、颈动脉狭窄等因素。
  • 心脏风险指数（如 RCRI）：评估心脏并发症间接反映脑血管风险。
• 决策建议：
  • 极高危患者（如近期脑卒中史 < 3 个月、严重颈动脉狭窄≥70%）：建议延期手术或转介至专科评估。
  • 需权衡手术紧迫性与脑卒中风险，避免过度延迟导致原发病恶化。

三、围术期预防策略

1. 血压管理

• 目标值：
  • 术前：高血压患者血压控制在 <160/100 mmHg（避免过度降压导致脑灌注不足）。
  • 术中：维持平均动脉压（MAP）≥术前基线值的 80%，避免波动幅度 > 20%。
  • 术后：优先使用静脉药物（如尼卡地平、乌拉地尔）控制血压，避免舌下含服硝苯地平等快速降压药物。
• 注意事项：
  • 房颤患者需控制心室率（静息心率 < 80 次 / 分），减少心源性栓塞风险。

2. 抗血小板与抗凝治疗

• 抗血小板药物：
  • 择期手术：阿司匹林可继续使用（如需止血风险高的手术，术前 5~7 天停用）；氯吡格雷 / 替格瑞洛需停药 5 天。
  • 急诊手术：权衡出血与血栓风险，必要时保留阿司匹林，术后 24 小时内重启抗血小板治疗。
• 抗凝药物：
  • 房颤 / 静脉血栓患者：
    • 华法林：术前 5 天停用，改用低分子肝素桥接（CHA₂DS₂-VASc 评分≥2 分）。
    • 新型口服抗凝药（NOACs）：术前 1~3 天停药（根据肌酐清除率调整），术后 48~72 小时重启。
  • 禁忌证：颅内出血史、血小板 < 80×10⁹/L、严重肝肾功能不全。

3. 术中脑保护措施

• 麻醉管理：
  • 优选全身麻醉（维持适当镇静深度，避免脑氧供需失衡）。
  • 避免过度通气（PaCO₂<25 mmHg 可能诱发脑血管收缩），维持 PaCO₂ 35~45 mmHg。
• 循环管理：
  • 避免低血容量与低血压，必要时使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）维持脑灌注。
  • 心脏 / 大血管手术：采用微创技术（如非体外循环冠状动脉搭桥）、缩短体外循环时间。
• 其他措施：
  • 术中保温（体温 < 36℃增加血栓风险）。
  • 维持血糖在 7.8~10.0 mmol/L（避免低血糖及严重高血糖）。

4. 术后监测与早期干预

• 神经系统监测：
  • 术后 24 小时内密切观察意识状态、肢体肌力、语言功能，推荐每 4 小时进行 NIHSS 评分（美国国立卫生研究院卒中量表）。
  • 疑似脑卒中时，1 小时内完成头颅 CT，排除出血后尽早启动影像学评估（如 MRI-DWI）。
• 抗血栓治疗重启：
  • 无出血并发症者，术后 24~48 小时重启抗血小板 / 抗凝治疗（缺血性脑卒中高危患者可提前至术后 12 小时）。
• 并发症管理：
  • 控制发热（体温 > 38℃时物理降温 + 药物退热），降低脑代谢需求。
  • 预防深静脉血栓（DVT）：早期活动、弹力袜、低分子肝素（出血风险低时）。

四、特殊人群管理

1. 合并房颤的老年患者

• 优先评估血栓风险（CHA₂DS₂-VASc 评分）与出血风险（HAS-BLED 评分）。
• 中高危患者（CHA₂DS₂-VASc≥2 分）：围术期需桥接抗凝治疗，避免单纯停用华法林或 NOACs。

2. 颈动脉狭窄患者

• 狭窄率 ≥70% 且有症状：建议术前血管重建（如颈动脉内膜剥脱术或支架置入术）。
• 狭窄率 50%~70% 无症状：需评估脑血流储备，术中避免低血压与低碳酸血症。

3. 认知功能障碍患者

• 围术期避免使用苯二氮䓬类药物（如咪达唑仑），减少抗胆碱能药物（如东莨菪碱）。
• 术后加强谵妄预防（如早期活动、改善睡眠、纠正电解质紊乱）。

五、术后脑卒中的救治流程

1. 快速识别：出现偏瘫、失语、意识障碍等症状时，立即启动脑卒中绿色通道。
2. 影像学评估：
   • CT 排除脑出血后，若发病时间 < 4.5 小时，符合条件者可静脉溶栓（rt-PA）。
   • 发病 6~24 小时，需多模态影像评估（如 CT 灌注 / MRI-DWI），决定是否血管内取栓。
3. 多学科协作：麻醉科、神经科、外科联合制定后续治疗方案，权衡抗凝 / 抗血小板与手术切口出血风险。

六、关键推荐总结

七、未来研究方向

• 开发适合老年患者的围术期脑卒中预测模型。
• 探索新型脑保护药物（如神经肽、抗氧化剂）在围术期的应用。
• 优化非心脏手术患者的抗栓策略，减少出血与血栓双重风险。