2018 CCS/CAIC 抗血小板治疗指南（更新版）核心解读
2018 年加拿大心血管学会（CCS）联合加拿大介入心脏病学协会（CAIC）发布抗血小板治疗聚焦更新，核心围绕急性冠脉综合征（ACS）/ 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的双联抗血小板治疗（DAPT）疗程、围术期管理、药物切换及 PCI 抗凝联合策略，以 “缺血 - 出血风险平衡” 为核心，以下为结构化解读CCS。
一、核心修订方向
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优化 DAPT 疗程：缩短部分低危患者疗程，延长高缺血风险患者疗程，平衡缺血与出血风险。
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围术期管理细化：明确 PCI 后非心脏手术、CABG 的抗血小板药物调整与手术时机。
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药物切换规范：明确 P2Y12 抑制剂间及与阿司匹林的切换原则，减少耐药与不良反应。
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PCI 抗凝联合策略：规范 PCI 术中抗血小板与抗凝药物的联用方案，降低血栓与出血风险。
二、关键推荐意见（强重点标注）
（一）ACS 患者 PCI 后的 DAPT 疗程（核心更新）
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患者类型 |
推荐疗程 |
证据等级 |
备注 |
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低出血风险 + 高缺血风险 |
12 个月 |
强推荐，中等质量 |
如合并多支病变、糖尿病、既往心梗 |
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低出血风险 + 低缺血风险 |
6 个月（可至 1 年） |
强推荐，中等质量 |
简化 DES 术后管理，降低出血风险 |
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高出血风险 |
3-6 个月 |
强推荐，中等质量 |
如高龄、肾功能不全、既往出血史 |
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接受替格瑞洛 / 普拉格雷的 ACS 患者 |
至少 12 个月，不可提前停药 |
强推荐，中等质量 |
强效 P2Y12 抑制剂需足疗程以保障抗栓效果 |
（二）非心脏手术围术期抗血小板管理
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支架类型 |
择期手术时机 |
半紧急手术时机 |
抗血小板药物调整 |
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裸金属支架（BMS） |
术后≥1 个月 |
术后≥1 个月 |
阿司匹林（ASA）持续使用，P2Y12 抑制剂术前 5 天停药 |
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药物洗脱支架（DES） |
术后≥3 个月 |
术后≥1 个月 |
ASA 持续使用，P2Y12 抑制剂术前 5 天停药，高缺血风险者可桥接治疗 |
（三）CABG 围术期抗血小板管理
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ACS 患者：CABG 术中持续使用 ASA，无需停药（强推荐，中等质量证据）CCS。
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择期 CABG：术前 5 天停用 P2Y12 抑制剂，ASA 持续使用至手术当日。
（四）抗血小板药物切换原则
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阿司匹林不耐受：用氯吡格雷 75mg/d 替代（强推荐，中等质量证据）。
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P2Y12 抑制剂切换：
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替格瑞洛→氯吡格雷：直接切换，无需洗脱期；
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氯吡格雷→替格瑞洛：负荷剂量 180mg 后维持 90mg bid；
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普拉格雷→替格瑞洛 / 氯吡格雷：术前 7 天停药，避免出血风险。
（五）PCI 术中抗血小板与抗凝联合策略
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基础方案：ASA 负荷剂量 300mg+P2Y12 抑制剂（替格瑞洛 180mg / 氯吡格雷 600mg）+ 肝素（70-100U/kg）。
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高出血风险：用比伐芦定替代肝素，减少出血并发症（弱推荐，低质量证据）。
三、临床执行要点与风险分层
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风险分层工具：采用 CRUSADE 出血评分、GRACE 缺血评分，精准评估患者风险，制定个体化 DAPT 疗程。
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停药原则：
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不可随意中断 DAPT，尤其是 DES 术后 6 个月内；
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需停药时，优先停 P2Y12 抑制剂，ASA 持续使用至手术当日。
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特殊人群管理：
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高龄（≥75 岁）：优先选择氯吡格雷，避免普拉格雷，降低出血风险；
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肾功能不全：调整 P2Y12 抑制剂剂量，如替格瑞洛无需调整，氯吡格雷根据肌酐清除率调整。
四、核心速记
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ACS 患者 PCI 后 DAPT：低危 6 个月，高危 12 个月，高出血风险 3-6 个月。
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非心脏手术时机：BMS 术后≥1 个月，DES 术后≥3 个月。
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CABG 围术期：ASA 持续使用，P2Y12 抑制剂术前 5 天停用。
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药物切换：阿司匹林不耐受换氯吡格雷，P2Y12 抑制剂切换遵循负荷 / 洗脱原则。