2018 ECTRIMS/EAN指南：多发性硬化患者的药物治疗

一、指南核心定位与证据框架

1. 发布与适用：2018 年 1 月发布，面向成人 MS 的 DMT 决策，涵盖 EMA 已批准药物，不含对症与替代治疗，采用 GRADE 分级（强 / 弱推荐，证据质量高 / 中 / 低 / 极低）。
2. 核心目标：统一欧洲治疗决策，明确初始 / 转换治疗、疗效监测、特殊人群（妊娠）用药，平衡疗效 - 风险与患者偏好。
3. 10 大核心问题：围绕 CIS/RRMS/SPMS 治疗、DMT 选择、疗效监测、转换治疗、妊娠用药等，形成 21 条推荐（12 条强推荐，9 条弱推荐）。

二、关键推荐与临床执行（核心要点）

（一）CIS 与 RRMS：早期启动 + 分层选药（强推荐）

（二）SPMS 与 PPMS：谨慎用药（弱推荐）

1. SPMS（活动期）：可考虑干扰素 β-1a/1b 或米托蒽醌，需与患者充分讨论疗效不确定性与安全性（如米托蒽醌的心脏毒性、骨髓抑制）。
2. PPMS：无强推荐 DMT，仅在有明确炎症活动证据时，个体化评估干扰素 / GA 的潜在获益与风险。

（三）DMT 疗效监测（强推荐）

1. 时间节点：启动后 6 个月、12 个月行标准化脑 MRI，后续依药物起效速度与疾病活动度调整（如高效药可缩短间隔）。
2. 核心指标：优先 T2 新病灶 / 扩大病灶，辅以钆增强灶；临床评估含复发频率、EDSS 评分，每年至少 1 次。
3. 安全监测
   • 低风险 PML（JC 病毒阴性）：每年 MRI。
   • 高风险 PML（JC 阳性、那他珠单抗治疗 > 18 个月）：每 3-6 个月 MRI，启动 / 停药时加做。
   • 定期监测血常规、肝肾功能、感染指标（如乙肝 / 丙肝、JC 病毒抗体）。
    

（四）转换治疗与停药（强推荐）

1. 转换指征：临床复发 + MRI 活动、持续 EDSS 进展、出现严重不良反应（如 PML、严重感染）、妊娠计划。
2. 转换原则：根据原药半衰期与新药机制设置洗脱期（如芬戈莫德停药后 2 个月再用其他免疫抑制剂），避免免疫空白期。
3. 停药建议：RRMS 无活动≥2 年、无安全顾虑者可考虑停药，停药后前 2 年每 6 个月 MRI + 临床评估，之后每年 1 次。

（五）特殊人群用药（强推荐 + 弱推荐）

1. 妊娠
   • 计划妊娠：提前 3-6 个月停用致畸风险 DMT（如甲氨蝶呤、来氟米特），换用干扰素 / GA（低风险）。
   • 孕期：仅在严重复发威胁母体安全时，短期使用糖皮质激素，避免 DMT 暴露。
   • 产后：尽快重启 DMT，母乳喂养者优先干扰素 / GA，避免高效免疫抑制剂。
    
2. 合并感染
   • 活动性乙肝 / 丙肝、结核者，先控制感染再启动 DMT。
   • JC 病毒阳性者，优先非那他珠单抗类 DMT，或缩短那他珠单抗疗程并加强 MRI 监测。
    

三、临床执行路径与质量控制

（一）核心流程

1. 诊断分层（CIS/RRMS/SPMS/PPMS）→评估疾病活动度（临床 + MRI）→排除禁忌→分层选药→启动 DMT→6/12 个月 MRI + 临床监测→根据疗效 / 安全调整方案→特殊情况（妊娠 / 感染）个体化管理。
2. 多学科协作：神经科、影像科、风湿免疫科、产科联合，保障决策一致性。

（二）关键质量指标

1. CIS/RRMS 活动期 DMT 启动率≥90%；2. 治疗后 6/12 个月 MRI 监测率≥95%；3. 治疗失败后转换高效 DMT 的中位时间≤3 个月；4. PML 高风险患者 MRI 监测达标率 100%。

四、速记要点

1. 核心：早期启动、分层选药、MRI 监测、安全优先，CIS/RRMS 优先高效 DMT，SPMS 谨慎用药，PPMS 无强推荐。
2. 监测：启动后 6/12 个月 MRI，T2 新病灶为核心指标，PML 高风险者缩短 MRI 间隔。
3. 转换：治疗失败即换高效药，注意洗脱期与安全衔接。
4. 妊娠：提前停药换低风险药，孕期避 DMT，产后尽快重启。