该指南以 “全病程 - 全场景 - 以人为中心” 为核心，共 56 项推荐分 10 大模块，覆盖社区 / 长期照护，强调早期识别、多学科协作、非药物优先与照护者支持，以下为结构化解读与执行要点Alzheimer's Association。
一、指南核心定位与框架
（一）适用与核心原则
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适用场景：社区、长期照护机构、医院过渡，覆盖轻度至重度痴呆全病程，面向专业照护者与跨学科团队。
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核心原则：以人为中心（尊重偏好、维护尊严）、证据 + 专家共识、预防优先（并发症 / 行为问题）、照护者减负。
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证据分级：强推荐（A 级）、建议（B 级）、专家共识（C 级），兼顾有效性与可行性。
（二）10 大内容模块（56 项推荐）
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认知障碍的检测与诊断；2. 全人评估与个性化照护计划；3. 医学管理与共病处理；4. 非药物干预行为与心理症状；5. 日常生活活动（ADL）支持；6. 支持性治疗环境；7. 照护者教育与支持；8. 跨机构转诊与服务协调；9. 人员配置与培训；10. 质量改进与数据系统。
二、关键推荐与临床执行（核心要点）
（一）早期识别与诊断（强推荐，A 级）
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照护者需常规筛查认知（如 MoCA、MMSE），识别记忆下降、视空间障碍、人格改变等信号，及时转诊神经科 / 老年科评估。
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建立快速转诊流程，明确诊断后 48 小时内启动照护计划，含认知、功能、精神行为、共病与照护者负荷评估。
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告知患者 / 家属诊断与预后，提供社区资源清单，缓解焦虑与病耻感。
（二）全人评估与照护计划（强推荐，A 级）
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多学科团队（医生、护士、社工、康复师）联合评估，每 3-6 个月更新，病情突变时即时评估。
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照护计划要素：个人偏好（饮食、作息、社交）、风险防控（跌倒、压疮、误吸）、干预目标（ADL 独立、行为稳定）、照护者支持。
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用标准化工具记录（如 Cohen-Mansfield 激越问卷、巴氏指数），便于跨团队共享。
（三）医学管理与共病（强推荐，A 级）
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干预方向 |
推荐要点 |
执行细节 |
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认知药物 |
胆碱酯酶抑制剂（轻 - 中度）、美金刚（中 - 重度），定期评估疗效 / 副作用 |
每 3 个月复查 MMSE、ADL，监测心动过缓、幻觉 |
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共病处理 |
优先控制感染、高血压、糖尿病，避免多重用药 |
用 Beers 标准筛查潜在不适当用药，每季度精简 1 次 |
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疼痛管理 |
非药物优先（热敷、按摩），必要时用对乙酰氨基酚，避免阿片类 |
用面部表情量表评估认知障碍者疼痛 |
（四）行为与心理症状（BPSD，非药物优先，A 级）
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核心逻辑：BPSD 多由环境、身体不适或沟通障碍触发，先排查诱因（如感染、便秘、孤独），再用非药物干预，药物仅为最后手段。
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非药物方案（强推荐）
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环境调整：减少噪音、明确标识、固定作息，降低定向障碍。
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感官刺激：音乐、芳香、抚触，缓解焦虑与激越。
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社交与活动：个性化兴趣活动（园艺、怀旧），维持社会连接。
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药物使用（建议，B 级）：仅在非药物无效且风险高时用，如抗抑郁药（SSRI）治抑郁，抗精神病药限严重攻击 / 幻觉，需精神科会诊并监测 6 个月。
（五）ADL 支持（强推荐，A 级）
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穿衣：提供易穿脱衣物、分步骤引导，保留自主选择，维护尊严。
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进食：营造安静环境、提供手指食物，预防误吸，监测体重与营养。
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如厕：定时提醒、标识清晰，协助 toileting 流程，预防尿失禁与感染。
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移动：适配助行器、改造家居（扶手、防滑垫），降低跌倒风险。
（六）照护者支持（强推荐，A 级）
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全面评估照护者负荷（如 Zarit 负担量表），每 6 个月 1 次，提供喘息服务、技能培训（沟通、行为管理）、心理支持（认知行为治疗、互助小组）。
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建立 24 小时应急热线，保障照护者身心健康，降低倦怠与抑郁风险。
（七）环境与人员（建议，B 级）
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环境：安全优先（防走失装置、无障碍物），兼顾熟悉感与个性化（家庭照片、私人物品）。
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人员：配置充足且经痴呆专项培训的团队，定期开展模拟演练，提升沟通与应急能力。
三、临床执行路径与质量改进
（一）核心流程
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筛查→诊断→全人评估→个性化照护计划→非药物优先干预→定期再评估→调整方案→照护者支持同步推进。
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转诊协调：明确社区 - 机构 - 医院的对接人，保障信息与服务无缝衔接。
（二）质量指标（可量化）
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诊断至照护计划启动≤48 小时；2. 照护者培训覆盖率 100%；3. BPSD 非药物干预使用率≥90%；4. 患者跌倒 / 压疮发生率较基线下降≥30%。
四、速记要点
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核心：以人为中心，非药物优先，全病程多学科协作。
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早期：筛查→诊断→计划，48 小时内启动，照护者同步介入。
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BPSD：先找诱因，再用环境 / 感官 / 社交干预，药物仅作最后选择。
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ADL：保留自主、简化流程、预防风险，维护尊严。
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照护者：评估负荷、提供喘息与培训，降低倦怠。