2018 AHA/ASA 急性缺血性卒中（AIS）早期管理指南以 “再灌注为核心、时间为生命、影像分层、组织化医疗” 为原则，核心更新是静脉溶栓规范与机械取栓时间窗大幅扩展，以下为结构化解读与临床执行要点。
一、核心体系与流程（组织化医疗，缩短延误）
（一）院前与急诊分诊（强推荐，证据中等）
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体系建设：分层宣教 + 区域卒中网络，远程影像 / 会诊辅助溶栓与分流（Ⅱa/B-R）；救护车预通知，快速分诊至具备溶栓 / 取栓能力中心。
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时间目标：≥50% 患者静脉溶栓门 - 针时间（DTN）≤60 分钟，次要目标≤45 分钟（Ⅱb/C-EO）。
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急诊评估：平扫 CT/MRI 快速排除出血，CTA 常规用于大血管闭塞（LVO）筛查，不延误溶栓（Ⅰ/B-NR）；血糖必测，心电图、肌钙蛋白建议查但不延误治疗。
（二）影像决策路径（强推荐，证据中等）
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时间窗 |
影像方案 |
核心目的 |
备注 |
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0-3h |
平扫 CT |
排除出血，快速溶栓 |
不常规 MRI，不延误溶栓（Ⅲ/B-NR） |
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3-6h |
CT+CTA |
筛查 LVO，评估侧支循环 |
不延误溶栓（Ⅰ/B-NR） |
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6-24h |
CT/MRI + 灌注 |
评估缺血半暗带 |
符合 DAWN/DEFUSE 3 标准者可机械取栓 |
二、再灌注治疗（核心突破，时间窗扩展）
（一）静脉溶栓（阿替普酶，强推荐，证据 A 级）
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剂量与用法：0.9mg/kg（最大 90mg，10% 推注，余 60 分钟滴注）。
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时间窗与推荐
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0-3h：强烈推荐（Ⅰ/A）。
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3-4.5h：同剂量，放宽部分排除标准（Ⅰ/B-R）。
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轻度致残性卒中：可考虑（Ⅱb/B-NR）。
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禁忌：出血倾向、近期手术 / 出血、血压难以控制（＞180/110mmHg）等；监测症状性脑出血与过敏。
（二）机械取栓（支架取栓优先，分层推荐）
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6h 内（Ⅰ/A）：前循环 LVO（颈内动脉 / M1 段），卒中前 mRS 0-1、NIHSS≥6、ASPECTS≥6，支架取栓优先。
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6-16h（Ⅰ/A）：前循环 LVO，符合 DAWN/DEFUSE 3 标准（梗死核心小、半暗带宽）。
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16-24h（Ⅱa/B-R）：前循环 LVO，符合 DAWN 标准，谨慎选择。
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其他闭塞：M2/M3、ACA、VA、BA 闭塞，6h 内可行取栓（Ⅱb/B-R~C-EO）。
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桥接策略：符合条件者先溶栓再取栓，不观察溶栓效果再决定取栓（Ⅲ/A）PMC。
三、急性期管理（抗栓 + 脑保护，稳病情防进展）
（一）抗栓治疗（强推荐，证据 A 级）
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溶栓后 24h：阿司匹林 100-300mg/d，不耐受换氯吡格雷 75mg/d（Ⅰ/A）。
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未溶栓者：发病 24h 内阿司匹林 100-300mg/d（Ⅰ/A）；轻型卒中 24h 内可双联抗栓（阿司匹林 + 氯吡格雷，21 天，Ⅱb/B-NR）。
（二）血压管理（强推荐，证据中等）
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溶栓前：＞180/110mmHg 时降压至 150-170/100-110mmHg（Ⅰ/B-NR）。
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未溶栓者：＞220/120mmHg 时适度降压，避免过快（Ⅱa/B-NR）。
（三）脑保护与并发症
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脑保护：丁基苯酞、依达拉奉（改善线粒体功能，Ⅱa/B-R）。
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并发症：控制颅内压（甘露醇 0.25-0.5g/kg）、抗感染、抗癫痫（仅发作后用，不常规预防）。
四、特殊场景与二级预防
（一）特殊人群
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妊娠 / 产后：溶栓 / 取栓同非妊娠者，LMWH 替代普通肝素（Ⅱa/B-NR）。
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肾功能不全：无肾功不全时，LVO 候选者可先 CTA 再查肌酐（Ⅱa/B-NR）。
（二）二级预防（强推荐，证据 A 级）
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抗栓：长期阿司匹林 / 氯吡格雷（Ⅰ/A）。
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调脂：他汀类，LDL-C＜1.8mmol/L（Ⅰ/A）。
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控压：目标＜140/90mmHg（Ⅰ/A）。
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控糖：HbA1c＜7%（Ⅰ/A）。
五、临床速记要点
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再灌注：溶栓 0-4.5h 优先，取栓 6h 内强推荐，6-24h 严格筛选。
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影像：平扫 CT 快速排除出血，CTA 筛查 LVO，不延误溶栓。
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时间目标：DTN≤60 分钟，取栓越早越好。
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抗栓：溶栓后 24h 阿司匹林，未溶栓者 24h 内启动抗栓。