2018 AHA/ASA 指南以 “时间窗→组织窗” 为核心更新逻辑，新增 61 项推荐，核心是机械取栓超窗扩展至 24 小时、静脉溶栓放宽、CHANCE 双联抗血小板入指南、影像与流程优化，以下为结构化解读与临床执行要点。
一、核心更新框架（61 项新增，50 项改写）
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理念升级：从 “时间窗” 转向 “组织窗”，以影像评估（CTA/CTP、DWI/PWI）筛选可挽救脑组织，大幅拓宽治疗窗口。
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流程优先：强调 “不延误静脉溶栓” 为最高原则，血管内治疗评估与转运均不得延迟阿替普酶给药。
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证据分级：新增 B-R（随机对照）、B-NR（非随机对照），强化推荐的证据强度与可操作性。
二、关键新增推荐（分级证据 + 临床执行）
（一）机械取栓：超时间窗扩展（核心突破，A 级证据）
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时间窗 |
推荐级别 |
适用人群 |
核心标准 |
证据来源 |
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6-16h |
Ⅰ/A |
前循环大血管闭塞（颈内动脉 / M1 段） |
DAWN/DEFUSE 3：mRS 0-1、NIHSS≥6、ASPECTS≥6、核心梗死与症状不匹配 |
DEFUSE 3（Ⅰ/A） |
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16-24h |
Ⅱa/B-R |
前循环大血管闭塞 |
DAWN：年龄分层（＜80 岁 NIHSS≥10；≥80 岁 NIHSS≥15）、梗死体积＜梗死区域 1/3 |
DAWN（Ⅱa/B-R） |
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核心要点 |
所有符合条件者 6-24h 内优先取栓；取栓不延迟静脉溶栓，支架取栓为首选（Ⅰ/A） |
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（二）静脉溶栓：放宽禁忌与适用人群（Ⅰ/A~Ⅱb/B-NR）
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3-4.5h 窗口：放宽排除标准，如 > 80 岁、NIHSS>25、既往卒中 + 糖尿病，不再绝对禁忌（Ⅱa/B-NR）。
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轻度卒中：症状轻微但有致残风险者，推荐静脉溶栓（Ⅱa/B-NR）。
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关键警示：即使考虑血管内治疗，符合条件者仍应优先溶栓，不得等待评估效果（Ⅲ/B-R，有害）。
（三）抗血小板治疗：CHANCE 方案写入指南（Ⅱa/B-R）
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适用：轻型卒中（NIHSS≤3）或高危短暂性脑缺血发作（TIA），发病 24h 内启动。
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方案：阿司匹林（首日 300mg）+ 氯吡格雷（75mg/d）双联 21 天，后续单药长期维持。
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证据：CHANCE 研究显示，双联治疗显著降低 90 天复发风险（HR 0.63），且不增加出血风险。
（四）影像与流程优化（Ⅰ/B-NR~Ⅱa/B-R）
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影像路径：
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静脉溶栓（≤4.5h）：平扫 CT 优先，20 分钟内完成（≥50% 患者），不延误溶栓（Ⅰ/B-NR）。
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取栓评估（6-24h）：多模态 CT（平扫 + CTA+CTP）或 MRI（DWI+PWI），筛选缺血半暗带（Ⅱa/B-R）。
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远程卒中：远程评估（telestroke）与卒中中心现场评估等效，可安全指导溶栓 / 取栓决策（Ⅱa/B-R）。
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时间目标：门 - 针时间（DTN）≤60 分钟（≥50% 患者），优先 45 分钟；影像至决策≤20 分钟。
（五）他汀与二级预防（Ⅰ/A~Ⅱa/B-R）
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早期启动：年龄≤75 岁、无禁忌者，院内尽早启动 / 继续高强度他汀（如阿托伐他汀 80mg/d），无需等待血脂结果（Ⅰ/A）。
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证据：SPARCL 研究显示，高强度他汀降低卒中复发 16%、冠脉事件 35%（Ⅰ/A）。
三、临床执行与安全要点
（一）治疗流程
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分诊：快速评估 NIHSS→平扫 CT（20 分钟内）→溶栓 / 取栓决策并行，不延误阿替普酶。
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超窗取栓：6-24h 患者先查 CTA+CTP/DWI-PWI，符合 DAWN/DEFUSE 3 即启动取栓。
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双联抗血小板：轻型卒中 24h 内启动，21 天后转单药，监测出血风险。
（二）安全性管理
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溶栓禁忌：颅内出血史、血压 > 185/110mmHg（未控制）、凝血障碍，严格筛查。
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取栓风险：术后出血转化、血管损伤，术后 24h 复查 CT，控制血压 < 180/105mmHg。
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他汀监测：肝功能、肌酶，无禁忌者不中断治疗。
四、临床速记要点
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取栓超窗：6-16h 看 DEFUSE 3，16-24h 看 DAWN，前循环大血管闭塞为核心人群。
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溶栓优先：任何评估不得延误阿替普酶，轻度卒中 / 老年患者不再绝对禁忌。
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双联抗栓：轻型卒中 24h 内阿司匹林 + 氯吡格雷 21 天，CHANCE 方案全球推广。
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影像与流程：平扫 CT 快速溶栓，多模态影像筛选超窗取栓，远程评估安全有效。