2018 AHA/ASA 急性缺血性卒中（AIS）早期管理指南核心是 “缩短救治时间、扩大再灌注窗、多学科协作、个体化风险权衡”，以下为结构化解读，含关键推荐与证据分级AHA：
核心定位与关键背景
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适用范围：成人急性动脉性缺血性卒中，覆盖院前 - 急诊 - 住院 48 小时内管理，含 2 周内启动的二级预防，不含脑静脉窦血栓。
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核心目标：快速再灌注、控危险因素、防并发症，降低致死致残率。
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更新重点：基于 DAWN/DEFUSE-3 扩展机械取栓时间窗至 24 小时；强化血管影像与流程质控；细化抗栓 / 降压 / 血糖等支持治疗。
一、院前与急诊评估规范
1. 快速识别与转运
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用 BEFAST 识别卒中症状，优先转运至高级卒中中心 / 具备取栓能力的医院。
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目标：到院至影像≤20 分钟，到院至静脉溶栓（DTN）≤60 分钟（≥50% 患者达标），取栓患者 DTN≤45 分钟。
2. 影像与评估路径
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检查项目 |
核心作用 |
推荐时机 |
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平扫 CT |
排除脑出血，评估早期梗死 |
到院 20 分钟内完成 |
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CTA/CTP |
判断大血管闭塞（LVO）、梗死核心 / 半影 |
拟溶栓 / 取栓者常规做，不延迟溶栓 |
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MRI（DWI+SWI） |
备选，SWI 评估脑微出血 |
禁忌 CT 或需精准评估时 |
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NIHSS 评分 |
量化神经功能缺损 |
到院 10 分钟内完成 |
二、再灌注治疗核心推荐（证据分级：Ⅰ/A 为最高）
1. 静脉溶栓（阿替普酶）
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时间窗 |
剂量与用法 |
推荐级别 |
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0-3h |
0.9mg/kg（最大 90mg，10% 推注，余 60 分钟滴注） |
Ⅰ/A |
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3-4.5h |
同剂量，轻度卒中可考虑 |
Ⅰ/B-R；Ⅱb/B-NR |
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>4.5h |
不推荐常规使用 |
Ⅲ/B-R |
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禁忌：颅内出血、近 3 月脑梗死 / 头部外伤、未控制的高血压（>185/110mmHg）、凝血障碍等。
2. 机械取栓（前循环 LVO）
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时间窗 |
筛选标准 |
推荐级别 |
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0-6h |
颈内动脉末端、MCA M1/M2 闭塞 |
Ⅰ/A |
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6-16h |
CTP/DWI-PWI 示梗死核心小、半影大（DAWN/DEFUSE-3 标准） |
Ⅰ/A |
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16-24h |
仅 DAWN 标准（年龄≥80 岁或 NIHSS≥10 分 + 梗死核心 < 21ml） |
Ⅰ/A |
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器械：优先支架取栓器，不推荐超声 / 激光取栓。
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后循环 LVO：0-6h 可考虑取栓（Ⅱa/B-R），>6h 个案决策（Ⅱb/C-LD）。
三、一般支持治疗与风险控制
1. 血压管理
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溶栓 / 取栓前：控制≤185/110mmHg（Ⅰ/C-EO）。
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溶栓后 24h：维持 < 180/105mmHg；无再灌注者目标 < 130/80mmHg，避免过度降压致灌注不足。
2. 血糖与体温
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血糖：控制在 < 10mmol/L，避免低血糖（<3.3mmol/L）（Ⅰ/C-EO）。
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体温：>38℃时退热，不常规用高压氧（Ⅰ/C-EO）。
3. 抗栓与他汀
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未溶栓者：发病 24h 内启动阿司匹林（162-325mg 负荷，后 75-100mg/d）（Ⅰ/A）。
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溶栓后：24h 内避免抗栓，24h 后评估出血风险再启动（Ⅰ/B-R）。
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双抗：轻型卒中（NIHSS≤3 分）发病 24h 内可启动阿司匹林 + 氯吡格雷 21 天（Ⅱb/B-R）。
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他汀：入院后尽早启动高强度他汀，LDL-C 目标 < 1.8mmol/L（Ⅰ/A）。
四、院内管理与二级预防
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并发症防控：监测出血、感染、深静脉血栓，必要时抗凝预防。
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病因分型：完善血管评估（颈动脉超声、TCD）、心源性筛查（心电图、超声心动图），指导二级预防。
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早期康复：病情稳定后 24-48h 启动，改善功能预后（Ⅰ/B-R）。
五、关键更新与实践要点
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取栓时间窗扩展至 24h（前循环 LVO），依赖影像筛选。
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血管影像（CTA）常规化，不延迟溶栓。
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流程质控是核心，缩短 DTN 与影像时间是关键指标。
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个体化权衡再灌注获益与出血风险，脑微出血者需谨慎评估。