2016 年 AHA/ASA 无症状性脑血管病（SCVD）卒中预防科学声明（2017 年 Stroke 发表），核心是 “以影像识别三类病变、按一级预防规范控风险、脑微出血个体化权衡出血 - 血栓风险”，以下为结构化解读AHA：
核心定位与关键背景
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定义：SCVD 指脑部影像偶然发现的无症状病变，核心类型为无症状脑梗死（SBI）、血管源性脑白质高信号（WMH）、脑微出血（CMBs），是衰老相关常见病变，独立增加 2-3 倍卒中风险。
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核心原则：无专门 RCT 证据，按一级预防指南管理血管风险；CMBs 需个体化权衡抗栓 / 溶栓出血风险；不推荐人群筛查，仅对高危者影像评估AHA。
一、影像诊断与报告规范
1. 标准术语与分类
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病变类型 |
影像特征 |
报告要点 |
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无症状脑梗死 |
CT/MRI 可见的非皮层梗死灶（≥3mm），无急性神经症状 |
明确位置、数量、新旧，排除症状性梗死 |
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血管源性 WMH |
MRI T2/FLAIR 高信号，按 Fazekas 分级评估负荷 |
描述分布、分级，关联血管危险因素 |
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脑微出血 |
SWI 序列低信号灶（2-5mm），无临床症状 |
记录部位、数量，区分高血压性 / 淀粉样变相关 |
2. 影像路径
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优先 MRI（T2/FLAIR+DWI+SWI），CT 仅用于禁忌 MRI 者，SWI 是 CMBs 检出金标准AHA。
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报告需用标准术语，避免模糊描述，促进临床 - 影像沟通AHA。
二、三大病变的卒中预防策略
1. 无症状脑梗死（SBI）
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风险评估：独立增加 2-3 倍卒中风险，需排查高血压、糖尿病、血脂异常、房颤等危险因素。
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预防措施：
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严格控制血压（目标 < 130/80mmHg）、血糖（HbA1c<7%）、LDL-C<1.8mmol/L，戒烟限酒，规律运动。
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无其他指征时，不常规用阿司匹林预防，仅在合并高危因素（如房颤、颈动脉狭窄）时按指南抗栓。
2. 血管源性 WMH
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风险关联：WMH 负荷与卒中风险正相关，是小血管病标志AHA。
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预防措施：同 SBI，强化血压与血脂管理，不推荐仅因 WMH 用阿司匹林。
3. 脑微出血（CMBs）
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风险特点：溶栓时症状性颅内出血风险轻度升高；抗凝出血风险证据不足AHA。
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预防与治疗：
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合并房颤时，权衡血栓与出血风险，可选择新型口服抗凝药，避免华法林，密切监测AHA。
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急性卒中溶栓：CMBs 数量 <10 个时获益可能大于风险，>10 个需谨慎评估AHA。
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不推荐因 CMBs 停用抗栓，除非有出血证据AHA。
三、临床实践关键建议
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筛查策略：不推荐普通人群筛查，仅对高危者（高血压、糖尿病、高龄等）行影像检查。
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抗栓权衡：无明确指征时避免阿司匹林常规使用，CMBs 患者抗栓需个体化评估。
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长期管理：建立风险档案，定期复查影像，调整干预方案，纳入二级预防体系AHA。
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出血风险警示：CMBs 患者溶栓 / 抗凝前需评估数量与部位，警惕颅内出血AHA。
四、证据缺口与研究方向
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缺乏 SCVD 专属 RCT，现有建议基于观察性研究与一级预防指南AHA。
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CMBs 与抗凝出血风险的前瞻性研究不足，需探索个体化抗凝策略AHA。
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影像标志物（如 CMBs 数量、WMH 分级）对治疗决策的预测价值需进一步验证AHA。
五、临床价值与实践要点
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价值：明确 SCVD 的卒中风险与管理路径，避免过度医疗（如盲目抗栓）与管理不足（如忽视血管风险）。
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要点：以影像为依据，以一级预防为核心，CMBs 患者个体化权衡抗栓 / 溶栓风险，强调多学科协作与长期随访。