2018 实践指南：利妥昔单抗治疗视神经脊髓炎谱系障碍建议

核心推荐概览

详细推荐要点

一、适用人群与治疗定位

1. 核心适用：AQP4 - IgG 阳性 NMOSD 患者，用于预防复发，可作为一线或传统免疫抑制剂（如硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯）治疗失败 / 不耐受时的挽救治疗（Ⅱa/B）。
2. 其他情况：MOG - IgG 阳性或血清阴性 NMOSD，可酌情使用，但证据相对不足，需结合个体风险获益评估（Ⅱb/B）。
3. 急性期不推荐：不用于 NMOSD 急性发作期，急性期优先激素冲击、血浆置换等治疗（Ⅲ/B）。

二、用药方案与剂量选择

1. 经典方案
   • 方案一：1000mg 静脉输注，共 2 次，两次间隔 14 天，6-12 个月后根据 B 细胞恢复情况重复（Ⅱa/B）。
   • 方案二：375mg/m² 体表面积静脉输注，每周 1 次，连用 4 周，后续 6-12 个月重复（Ⅱa/B）。
    
2. 简化 / 低剂量方案：部分患者可用 500mg 单次输注，6-12 个月重复，或 100mg 每周 1 次连用 4 周，适用于追求低风险、低花费的情况，疗效与安全性需进一步验证（Ⅱb/C）。
3. 桥接治疗：RTX 启动后，可短期联用小剂量激素或传统免疫抑制剂，直至 B 细胞充分清除，避免复发（Ⅱa/B）。

三、治疗前评估与准备

1. 感染筛查：排查乙肝、丙肝、HIV、结核等，必要时预防性治疗；治疗前完成必要疫苗接种（如流感、肺炎球菌疫苗），治疗期间避免活疫苗（Ⅱa/B）。
2. 基线检查：血常规、肝肾功能、电解质、CD19/CD20 细胞计数、心电图等，评估心肺功能，排除用药禁忌（Ⅱa/B）。
3. 输注反应预防：治疗前 30-60 分钟给予抗组胺药、对乙酰氨基酚，必要时小剂量激素，输注中缓慢提速并监测生命体征（Ⅱa/B）。

四、治疗中监测与调整

1. B 细胞监测：每 3-6 个月检测 CD19/CD20 细胞计数，目标维持 CD19 + 细胞＜0.1% 总淋巴细胞，以此决定重复输注时机（Ⅱa/B）。
2. 疗效评估：每 6-12 个月评估复发率、EDSS 评分、MRI 病灶变化，判断治疗有效性（Ⅱa/B）。
3. 安全监测：定期复查血常规、肝肾功能，警惕感染、血液系统异常等，及时处理不良反应（Ⅱa/B）。

五、安全性防控

1. 输注相关反应：常见发热、皮疹、低血压等，严重时需停药并对症处理，后续输注可调整速度或预防性用药（Ⅱa/B）。
2. 感染风险：治疗期间及停药后 6-12 个月易发生感染，出现发热、咳嗽等症状需及时就医，必要时抗感染治疗（Ⅱa/B）。
3. 特殊人群管理：妊娠 / 哺乳期需权衡风险，避免孕期使用；老年患者需加强心肾功能监测，调整剂量（Ⅱa/B）。

六、治疗失败与转换

1. 失败定义：治疗期间出现 1 次严重复发或≥2 次轻度复发，或神经功能持续恶化（Ⅱa/B）。
2. 转换策略：改用其他 B 细胞靶向药（如依库珠单抗）或 IL - 6 抑制剂等不同机制药物，避免同类型药物重复使用（Ⅱa/B）。

临床实践意义