2018美国卒中协会/美国心脏协会急性缺血性卒中患者早期管理指南

一、核心推荐概览（关键更新）

二、再灌注治疗核心建议

1. 静脉溶栓（阿替普酶）
   • 发病 3h 内符合适应证者，强烈推荐使用（I/A）。
   • 3-4.5h 内且无禁忌证者，推荐使用（I/B - R），轻型非致残性卒中需权衡获益风险。
   • 禁忌证包括颅内出血、近 3 个月脑梗死 / 头部外伤、凝血障碍、血糖＜50mg/dL 等。
    
2. 机械取栓（EVT）
   • 发病 6h 内前循环大血管闭塞（颈内动脉、大脑中动脉 M1 段），用支架取栓器行 EVT（I/A）。
   • 发病 6-16h 符合 DAWN/DEFUSE - 3 标准（如 NIHSS≥6 分、梗死核心小、半暗带大）者，必须行 EVT（I/A）。
   • 发病 16-24h 符合 DAWN 标准者，EVT 合理（IIa/B - R）。
   • 桥接治疗：符合条件者，静脉溶栓联合 EVT 优于单纯 EVT（I/B - R）。
    

三、急诊与院前管理

1. 院前流程：启动卒中急救系统，快速识别症状，记录最后正常时间，优先转运至高级卒中中心（I/B - R）。
2. 急诊评估
   • 10min 内完成 NIHSS 评分与非增强 CT 排除脑出血（I/A）。
   • 血糖为溶栓前必查项目，控制在 140-180mg/dL；其他检查（凝血、血常规等）不应延误再灌注治疗（I/B - R）。
   • 大血管闭塞筛查：用 CTA/MRA 明确闭塞部位，指导 EVT 决策（I/B - R）。
    

四、院内管理关键措施

1. 血压管理
   • 未接受再灌注治疗者，收缩压＞220mmHg 或舒张压＞120mmHg 时，可控制性降压（IIa/B - R）。
   • 溶栓后 24h 内，维持收缩压＜180mmHg、舒张压＜105mmHg（I/B - R）。
    
2. 并发症防控
   • 出血转化：症状性出血需停用抗栓药，必要时止血与神经外科干预（I/B - R）。
   • 脑水肿：抬高床头，严重者用甘露醇 / 高渗盐水，恶性脑水肿考虑去骨瓣减压（I/B - R）。
   • 深静脉血栓（DVT）：入院后即启动药物（低分子肝素等）联合机械预防（I/A）。
    
3. 营养与吞咽
   • 卒中后 7d 内启动肠内营养，吞咽障碍者早期用鼻胃管，预计＞2-3 周障碍者考虑经皮内镜胃造瘘（I/B - R）。
    

五、二级预防（发病 2 周内启动）

1. 抗栓：未溶栓者 48h 内启动阿司匹林；轻型卒中 24h 内用阿司匹林 + 氯吡格雷双联抗血小板 21d（I/B - R）。
2. 他汀：无论基线 LDL - C 水平，均启动高强度他汀，目标 LDL - C＜70mg/dL（I/A）。
3. 危险因素：控制血压＜140/90mmHg，糖尿病患者血糖控制在目标范围，戒烟限酒，优化生活方式（I/A）。

六、临床实践意义