2018 AHA/ASA 成人急性缺血性卒中（AIS）早期管理指南（Stroke 2018;49:3）是继 2013 版后的重大更新，以 217 条推荐重构急性期流程与再灌注策略，核心是将机械取栓窗口扩展至发病后 24 小时（前循环 LVO、影像筛选），并优化静脉溶栓与影像学路径，强调卒中体系与质量改进。
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院前与体系建设 🚑
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分层公众宣教与区域卒中网络，远程影像 / 会诊辅助溶栓与分流（Ⅱa/B-R；Ⅱb/B-NR）；DTN 目标：≥50% 患者≤60 分钟，次要目标≤45 分钟（Ⅱb/C-EO）。
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救护车预通知，卒中团队待命，快速分诊至具备溶栓 / 取栓能力的中心。
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急诊评估与影像 🖼️
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平扫 CT/MRI 快速排除出血；CTA 常规用于 LVO 筛查，不延误溶栓（Ⅰ/B-NR）；无肾功不全时，LVO 候选者可先做 CTA 再查肌酐（Ⅱa/B-NR）。
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溶栓前不常规行 MRI 排除微出血、不因多模态影像延误溶栓（Ⅲ/B-NR）；6h 内取栓一般无需灌注成像，6~24h 需 CTP/DWI-PWI 筛选（Ⅰ/A）。
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静脉溶栓（阿替普酶） 💉
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0~3h：0.9 mg/kg（最大 90 mg，10% 推注，余 60 分钟滴注），强烈推荐（Ⅰ/A）；3~4.5h 同剂量，放宽排除标准（Ⅰ/B-R）；轻度致残性卒中可考虑（Ⅱb/B-NR）。
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禁忌与慎用：出血倾向、近期手术 / 出血、血压难以控制等；监测症状性脑出血与过敏。
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机械取栓 🧠
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前循环 LVO（颈内动脉末端、MCA M1/M2）：0~6h 取栓（Ⅰ/A）；6~24h 经 CTP/DWI-PWI 筛选（梗死核心小、半影大）后取栓（Ⅰ/A）；优先支架取栓器。
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后循环 LVO：0~6h 可考虑取栓（Ⅱa/B-R）；6h 后证据不足，个案决策（Ⅱb/C-LD）。
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血压与一般支持治疗 🩸
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溶栓 / 取栓前血压控制在≤185/110 mmHg；术后个体化控压，避免过度降压导致灌注不足（Ⅰ/C-EO）。
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氧疗仅用于低氧；血糖控制在 10 mmol/L 以下；发热 > 38℃退热；不常规高压氧。
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二级预防（入院后 2 周内启动） 🛡️
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非心源性卒中：尽早阿司匹林（Ⅰ/A）；高危者可双联抗血小板（如氯吡格雷 + 阿司匹林）21~90 天（Ⅱa/B-R）；高强度他汀（如阿托伐他汀 80 mg/d）（Ⅰ/A）。
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心源性卒中（房颤等）：尽早启动口服抗凝（NOAC 或华法林），无禁忌时尽快过渡（Ⅰ/A）。
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老年人 / 衰弱：年龄不再是溶栓 / 取栓绝对禁忌，个体化评估获益风险。
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颅内出血：停用溶栓 / 抗栓，控制血压，必要时手术清除血肿。
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血管再闭塞：评估后可补救取栓或强化抗栓。
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建立卒中绿色通道：分诊→影像→决策→治疗闭环，目标 DTN≤60 分钟，争取≤45 分钟。
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影像套餐：平扫 CT + 头颈 CTA 一站式完成，用于溶栓 / 取栓快速筛选；6~24h 取栓需加做 CTP/DWI-PWI。
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再灌注决策树：先判断是否溶栓，再判断是否取栓；LVO 优先取栓，可桥接溶栓。
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术后监护：24 小时内复查影像，监测血压、出血与神经功能变化；尽早启动康复与二级预防。
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证据主要来自前循环 LVO，后循环与特殊人群（如孕妇、严重合并症）需个体化决策。
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取栓需具备技术与团队能力，避免超适应症或延误转运。
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本指南为 2018 版，后续有 2021/2023 等更新，临床需结合最新证据与本地条件执行。