成人慢性失眠症药物治疗的临床实践指南解读

核心原则与目标

• 目标：短期改善睡眠参数（入睡困难、睡眠维持困难、早醒），长期改善日间功能（减少疲劳、提升认知、改善情绪），并将不良反应风险降至最低。
• 原则：
  1. 药物治疗应与认知行为疗法（CBT-I）相结合，尤其是作为一线治疗。
  2. 个体化用药：根据患者的主要失眠症状（入睡困难、睡眠维持困难）、合并症、药物相互作用、既往用药史和偏好选择药物。
  3. 短期使用：大多数药物建议短期（数周至数月）使用，以评估疗效和耐受性，并预防依赖和反弹。
  4. 逐步减停：避免突然停药，以防出现戒断症状和反跳性失眠。

核心推荐（按证据强度排序）

1. 强烈推荐（Strong Recommendations）

• 针对入睡困难：
  • 褪黑素受体激动剂：雷美替胺 (Ramelteon)。
    • 证据：高质量证据表明其能有效缩短入睡潜伏期（SOL），且成瘾性和耐受性风险极低。
    • 优势：不作用于 GABA 受体，因此滥用和依赖风险最小，适合长期使用的潜力较大。
  • 食欲素受体拮抗剂：苏沃雷生 (Suvorexant)。
    • 证据：高质量证据表明其能有效改善入睡困难和睡眠维持困难。
    • 优势：新型机制，对睡眠结构影响较小，日间嗜睡风险相对较低。
• 针对睡眠维持困难：
  • 食欲素受体拮抗剂：苏沃雷生 (Suvorexant)。
    • 证据：同上。
  • 苯二氮䓬受体激动剂 (BzRAs)：
    • 艾司佐匹克隆 (Eszopiclone)：对入睡和睡眠维持均有改善。
    • 唑吡坦控释片 (Zolpidem CR)：主要改善睡眠维持。
    • 佐匹克隆 (Zopiclone)：对入睡和睡眠维持均有改善。
    • 证据：中等至高质量证据支持其疗效。
    • 注意：存在日间嗜睡、头晕、认知功能障碍、依赖和反弹风险，需严格评估获益风险比。

2. 条件性推荐（Conditional Recommendations）

• 针对入睡困难：
  • 短效 BzRAs：唑吡坦速释片 (Zolpidem IR)、三唑仑 (Triazolam)。
    • 证据：中等质量证据。
    • 注意：三唑仑因半衰期极短，反弹和依赖风险较高，临床应用已较少。
  • 抗抑郁药：曲唑酮 (Trazodone)（低剂量，25-100mg）。
    • 证据：低至中等质量证据。
    • 优势：常作为二线选择，尤其适用于合并抑郁或焦虑的失眠患者。
    • 注意：可能引起日间嗜睡、头晕、口干、体位性低血压。
• 针对睡眠维持困难：
  • 中效 BzRAs：替马西泮 (Temazepam)。
    • 证据：中等质量证据。
  • 抗抑郁药：米氮平 (Mirtazapine)（低剂量，7.5-15mg）。
    • 证据：低至中等质量证据。
    • 优势：适用于合并抑郁、焦虑或食欲减退的失眠患者。
    • 注意：可能引起体重增加、嗜睡。

3. 不推荐（Not Recommended）

• 抗组胺药：如苯海拉明（Diphenhydramine）。
  • 原因：日间嗜睡、认知功能损害（尤其在老年人中）等不良反应风险较高，且长期使用疗效证据不足。
• 褪黑素 (Melatonin)：
  • 原因：对于原发性失眠，现有证据不支持其常规使用。仅在特定情况下（如昼夜节律紊乱、倒班工作）可能有条件性推荐。
• 抗精神病药：如喹硫平（Quetiapine），除非患者同时患有精神分裂症或双相情感障碍。
  • 原因：存在显著的代谢风险（体重增加、糖尿病、血脂异常）和锥体外系反应风险。

特殊人群用药考量

• 老年人（≥65 岁）：
  • 优先选择雷美替胺或低剂量曲唑酮 / 米氮平。
  • 避免使用半衰期长的 BzRAs（如氟西泮），以防蓄积和日间嗜睡。
  • 所有药物均应从最低有效剂量开始，并密切监测不良反应。
• 孕妇或哺乳期女性：
  • 大多数失眠药物的安全性数据不足，应尽量避免使用。
  • CBT-I 是首选。
• 合并精神疾病患者：
  • 抑郁 / 焦虑：优先选择具有镇静作用的抗抑郁药（如米氮平、曲唑酮）。
  • 精神分裂症 / 双相障碍：在精神科医生指导下，可谨慎使用喹硫平等药物。

临床应用建议（落地步骤）

1. 诊断与评估：明确慢性失眠诊断，排除其他睡眠障碍（如 OSA、RLS）和躯体 / 精神疾病。
2. 首选 CBT-I：向所有患者推荐 CBT-I 作为一线治疗。
3. 药物选择：
   • 入睡困难：首选雷美替胺或苏沃雷生。
   • 睡眠维持困难：首选苏沃雷生、艾司佐匹克隆或唑吡坦控释片。
   • 合并抑郁 / 焦虑：考虑低剂量曲唑酮或米氮平。
4. 起始与滴定：从最低有效剂量开始，根据疗效和耐受性逐渐调整。
5. 监测与随访：用药后 1-2 周评估疗效和不良反应，定期（如每 3 个月）评估是否需要继续用药。
6. 停药策略：计划停药时，应逐渐减量（如每 3-7 天减少 25%-50% 剂量），同时可重新启动 CBT-I 以预防反弹。

总结