《居家 (养护) 老年人共病综合评估和防控专家共识》（中国老年保健医学研究会老龄健康服务与标准化分会、《中国老年保健医学》杂志编委会，2018-06，《中国老年保健医学》2018 年第 3 期；团体标准 T/GCM 0004-2018，2019-05-31 实施）是居家 / 养护机构老年共病管理的核心指引，以老年综合评估（CGA）为框架，构建 “评估 — 分层 — 干预 — 随访” 闭环，兼顾科学性与可操作性，适用于 60 岁及以上、同时患 2 种及以上慢性病的居家 / 养护机构老年人，儿童与特殊病种需结合专科指南调整。🧓📄
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共病：同时患 2 种及以上慢性疾病（躯体 / 精神心理），相互影响或独立存在，需长期管理。
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老年综合征：慢性疼痛、视力 / 听力障碍、睡眠障碍、跌倒、营养不良、尿便失禁、便秘、多重用药等症候群。
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多重用药：同时服用≥5 种药物，或因治疗导致药物种类增加、相互作用风险升高。
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适用人群：60 岁及以上居家 / 养护机构共病老人；急性危重症需先救治，稳定后再转入本共识管理流程。
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评估维度（多维度 CGA）
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躯体疾病：诊断、活动性、严重程度、治疗反应；常见组合如高血压 + 糖尿病、心脑血管 + 慢性呼吸病等。
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功能状态：ADL/IADL、步态 / 平衡、跌倒风险、吞咽 / 营养、尿便控制。
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心理与认知：抑郁、焦虑、认知障碍（MMSE/MoCA）、疼痛评分。
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社会环境：照护者负担、经济状况、医保、社区支持、居家适老化改造需求。
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多重用药与药物相互作用：处方重整、PIM 筛查（Beers/STOPP/ 中国 PIM）、不良反应监测。
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重点识别需综合管理的人群（高危信号）
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多科就诊、反复住院、日常活动困难；≥10 种处方药或虽 < 10 种但高风险；同时有躯体 + 心理疾病；易跌倒 / 疲劳、营养不良、衰弱。
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评估频率与时机
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常规：稳定期每 6～12 个月 1 次；病情变化、住院 / 急诊后、跌倒 / 不良事件后 1～3 个月复评；多重用药者每 3～6 个月重整 1 次。
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记录：建立电子健康档案，动态更新疾病谱、功能状态、用药清单、干预措施与随访结果。
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危险因素控制（一级预防）
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行为干预：戒烟限酒、低盐低脂饮食、规律运动（抗阻 + 有氧）、控制体重；预防跌倒、压疮、感染。
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慢病达标：血压、血糖、血脂、糖化血红蛋白、肺功能等指标个体化控制，避免过度治疗。
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社会经济与环境：改善居家适老化、减轻照护者负担、提高医保可及性。
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多重用药管理（安全用药核心）
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原则：以患者意愿与功能维持为中心，获益大于风险；优先非药物干预；精简处方，避免 PIM；评估预期寿命，避免无效预防用药。
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工具：Beers 标准、STOPP/START、中国 PIM 目录；药师参与处方重整，监测出血、肾损伤、电解质紊乱等不良反应。
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操作：建立用药清单（处方药、OTC、保健品），定期核对；缓慢加量，避免联用高风险药物；老年患者低起始剂量、慢滴定。
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多学科团队（MDT）协作
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团队组成：老年科 / 全科医生、临床药师、营养师、康复师、护师、社工、照护者；老年科牵头，一站式解决问题。
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分工：医生制定整体方案；药师重整用药；营养师制定膳食计划；康复师设计运动 / 吞咽 / 平衡训练；社工协调资源与照护者支持。
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连续性照护与随访
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建立电子档案，实现医院 — 社区 — 居家无缝衔接；定期随访（电话 / 上门），监测指标、调整方案、预防不良事件。
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居家适老化改造：防滑、扶手、紧急呼叫、助行器、智能监测设备（血压 / 血糖 / 心率）。
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机构 / 社区落地步骤（3 个月内可完成）
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建立共病筛查清单，入院 / 建档时完成初筛；对高危人群启动 CGA。
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组建 MDT 团队，明确分工与转诊流程；每月开展病例讨论。
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制定用药重整与 PIM 筛查 SOP；每季度开展质控与培训。
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建立随访制度，定期评估疗效与不良事件，持续改进。
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常用工具包
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评估量表：ADL/IADL、MMSE/MoCA、GDS、跌倒风险评估表、MNA-SF、疼痛 NRS。
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用药安全：Beers 标准、STOPP/START、中国 PIM 目录、药物相互作用查询工具。
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记录表单：共病评估表、用药清单、随访记录表、不良事件报告表。
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文献获取
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期刊版：《中国老年保健医学》2018 年第 3 期，DOI:10.3969/j.issn.1672-2671.2018.03.007；知网、万方、维普可检索。
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团体标准：T/GCM 0004-2018，中国老年保健医学研究会，2019-05-31 实施，全国团体标准信息平台可查。
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衰弱 / 高龄老人：目标为维持功能、减少不良事件，避免过度检查与治疗；优先非药物干预，药物低起始量、慢滴定。
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认知障碍老人：照护者培训、防走失、防误吸 / 误服；沟通时使用简单语言、重复提醒。
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终末期老人：以姑息治疗、缓解症状、提高生活质量为目标，尊重患者意愿，制定临终关怀计划。