症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识2018

核心背景与定位

• 流行病学：亚裔 ICAS 占缺血性卒中 / TIA 的 30%~50%；CICAS 显示中国缺血性卒中 / TIA 患者中 ICAS 发生率 46.6%，狭窄越重、复发与不良预后风险越高。
• 证据与目标：整合 SAMMPRIS/VISSIT 等国际研究与中国数据，确立 “强化药物为基石，血管内治疗选择性用于高危难治病例” 的策略，规范评估、时机、术式与围术期管理，提升安全性与有效性。
• 适用范围：症状性 ICAS（TIA / 非致残性卒中），责任血管明确，拟行球囊扩张 / 支架成形术的患者；不涵盖非急性闭塞（另见同期共识）。

强化药物治疗（基石）

• 抗血小板：尽早启动并长期维持；早期双联（阿司匹林 + 氯吡格雷），1 周后评估，总时长≤3 个月，后续改为单药；可据血小板功能 / 基因检测调整。
• 降脂：尽早强效他汀，LDL-C 目标 < 1.8 mmol/L（70 mg/dl）或至少降低 50%。
• 血压：个体化平稳降压，优先长效 CCB/ACEI/ARB；避免骤降，兼顾低灌注风险。
• 血糖：合并糖尿病者 HbA1c 目标 < 7.0%（个体化调整）；戒烟限酒、减重、规律运动。

血管内治疗适应证与时机（精准筛选）

1. 核心适应证（需同时满足）：① 症状性 ICAS（TIA / 非致残性卒中），责任血管明确；② DSA/CTA 证实狭窄率≥70%；③ 强化药物治疗无效（症状复发 / 进展）或侧支循环差、责任区低灌注；④ 无严重禁忌。
2. 手术时机：常规建议急性卒中后≥2 周实施，以降低斑块不稳定与远端栓塞风险；急诊取栓后补救性扩张 / 支架（原位狭窄≥70%、影响远端血流或反复再闭塞）可酌情急性期实施。
3. 禁忌 / 慎选：mRS≥3 分（术前严重残障）、大面积梗死、严重钙化 / 迂曲 / 长段病变、无法耐受双联抗血小板、预期寿命 < 2 年、严重全身疾病不耐受手术。

术前评估与影像检查

• 临床评估：神经功能评分、合并症、出血 / 血栓风险、药物耐受性。
• 血管与灌注评估：DSA（金标准，评估狭窄率、形态、成角、钙化、分支、路径、侧支）；CTA/MRA 用于筛查与随访；CTP/PWI/ASL 评估低灌注与侧支代偿，指导筛选与术后随访。
• 病因鉴别：除外夹层、血管炎、 moyamoya 等非动脉粥样硬化病因。

血管内治疗术式与操作要点

1. 术式选择：① 球囊扩张成形术（短段、非钙化、低弹性回缩病变）；② 支架成形术（长段、钙化、弹性回缩明显、易夹层病变），优先选择颅内专用支架（顺应性好、支撑适中）。
2. 路径与操作：经股动脉为主；微导管 / 微导丝到位，避免血管损伤；预扩张 / 后扩张适度，避免过度扩张与远端栓塞；术中持续神经功能监测与肝素化（ACT 达标）。
3. 围术期用药：① 抗血小板：术前双联≥5 d（阿司匹林 100~300 mg/d + 氯吡格雷 75 mg/d）或负荷量（阿司匹林 100~300 mg + 氯吡格雷 300 mg）；术后双联维持 3~9 个月，再改为单药长期维持；② 术中肝素化，维持 ACT 250~300 s；③ 术后酌情用他汀、降压、降糖药物，控制血压平稳，避免过度灌注出血。

中心与术者资质（准入门槛）

• 硬件：神经重症监护室、急诊 CT、DSA 导管室与抢救设备。
• 人员：至少 1 名有经验的神经介入医师（每年≥10 例 ICAS 介入或累计≥10 例且每年≥30 例颅外动脉介入）；专业导管室团队，具备并发症应急处理能力。

并发症防治与随访

1. 常见并发症：远端栓塞、过度灌注出血、血管夹层 / 破裂、支架内血栓、穿刺部位并发症。
2. 防治要点：术中轻柔操作、远端保护 / 血栓抽吸；术后平稳降压、双联抗血小板、他汀强化；NICU 监护，及时 CT 排查出血 / 梗死，对症处理。
3. 随访：术后 1、3、6、12 个月神经功能评估 + CTA/MRA/DSA；长期监测危险因素与药物依从性，调整治疗方案。

与其他共识的区分与获取

• 区分：2018 同期另有《症状性动脉粥样硬化性非急性颅内大动脉闭塞血管内治疗中国专家共识》（针对闭塞病变）；2022 年已发布更新版 ICAS 共识，临床决策应优先参考最新版，但 2018 版仍为历史对照与基层落地的重要依据。
• 获取：中国卒中杂志 2018 年 6 期（DOI:10.3969/j.issn.1673-5765.2018.06.012）；知网、万方、期刊官网可检索下载全文。

临床落地建议

1. 建立 “强化药物→评估→筛选→手术→随访” 闭环：先完成≥3 个月强化药物，仍复发 / 进展且狭窄≥70%、低灌注 / 侧支差者，再评估手术指征。
2. 标准化术前影像套餐：DSA+CTP/ASL，明确狭窄率、形态、侧支与灌注，排除禁忌。
3. 围术期用药与监护：术前双联≥5 d，术中肝素化，术后双联 3~9 个月；NICU 监护 24~48 h，及时排查出血 / 梗死。
4. 资质管理：仅在具备神经重症与神经介入资质的中心开展，术者需达标并定期质控。