2018 ESMO临床实践指南：成人癌症患者谵妄的管理

核心定义与分级

• 谵妄：急性起病、波动病程的神经认知综合征，核心为注意力障碍、意识水平改变与思维紊乱；癌症患者（尤其晚期 / 终末期）高发，低活动型易漏诊，与不良预后相关。
• 证据等级与推荐强度：采用 ESMO 标准，便于临床决策与质控。

筛查与诊断（流程化）

1. 基线与诱因评估：病史（起病急缓、波动、家族史）、用药 / 毒物暴露、合并症；查体（神经、感染、代谢体征）；实验室 / 影像（电解质、肝肾功能、感染标志物、CT/MRI 排除结构病变）。
2. 标准化工具：CAM、4AT、MDAS 等用于筛查与严重度评分；建议每班监测，将认知状态作为 “第五生命体征”。
3. 鉴别诊断：与痴呆、抑郁、精神病性障碍、卒中、代谢脑病等区分；终末期需结合预后与治疗目标。

诱因处理（可逆优先，关键靶点）

非药物干预（一线，全程实施）

• 核心原则：多组分、跨学科、持续监测；适用于所有患者，尤其低活动型与轻度躁动。
• 关键措施：
  1. 环境与定向：时钟 / 日历、熟悉物品、减少噪音 / 强光、固定陪护；提供眼镜 / 助听器。
  2. 睡眠与活动：规律作息、夜间降噪、日间适度活动、避免约束。
  3. 营养与排泄：保证入量、预防便秘 / 尿潴留；终末期以舒适为目标。
  4. 家属与照护者支持：教育、共同参与定向与安抚，减轻照护负担。

药物治疗（二线，最小剂量 / 最短疗程）

• 适用场景：非药物无效的严重躁动、伤人 / 自伤风险、无法耐受的痛苦；终末期难治性谵妄需与姑息镇静衔接。
• 药物选择与要点：
  1. 抗精神病药（氟哌啶醇、喹硫平、奥氮平）：小剂量起始，滴定至症状控制；监测 QT 间期、锥体外系反应、感染风险；老年 / 衰弱者减量。
  2. 苯二氮䓬类：仅用于酒精 / GABA 激动剂戒断性谵妄；非戒断性谵妄避免单用，必要时与抗精神病药联用（短期、低剂量）。
  3. 终末期难治性谵妄：考虑左美丙嗪（甲氧异丁嗪）皮下给药等姑息镇静方案，需多学科评估并记录。

特殊人群与终末期管理

• 老年 / 衰弱：加强筛查，非药物优先，药物减量，密切监测不良反应。
• 终末期（预计生存期短）：以缓解痛苦为核心，放宽可逆性干预的阈值；避免无效激进治疗；难治性谵妄启动姑息镇静，需知情同意与伦理审查。

临床落地流程（一页纸）

1. 筛查与诊断：CAM/4AT 评估，明确亚型与严重度；完成诱因排查。
2. 诱因处理：针对感染、OIN、电解质紊乱等可逆因素立即干预。
3. 非药物干预：启动多组分方案，持续监测。
4. 药物干预：仅在非药物无效且有明确指征时使用，小剂量滴定。
5. 终末期权衡：调整目标为舒适，必要时姑息镇静。

常见误区与提示

• 漏诊低活动型：仅关注躁动，忽视嗜睡 / 淡漠；建议每班用标准化工具筛查。
• 过度用药：未除外诱因即启动抗精神病药；应先除诱因，再审慎用药。
• 终末期大容量补液：增加分泌物与不适，仅在脱水为明确诱因时试用。
• 阿片类换用不当：未减量或未监测不良反应；换用后等效剂量减 30%–50%，密切观察。

文献获取与下一步

• 原文：Ann Oncol 2018;29 Suppl 4:iv143–iv165（DOI:10.1093/annonc/mdy147）；ESMO 官网可检索。