2018 老年人失眠的药物管理建议

核心原则（安全优先，分层管理）

1. 非药物治疗（CBTI 为主）为一线，药物仅作短期补充或二线选择；目标是改善睡眠质量与日间功能，而非追求 “睡够时长”。
2. 小剂量起始、短期使用、间歇给药、逐渐减量；避免长期连续使用，定期评估与撤药计划。
3. 优先选半衰期短、宿醉 / 跌倒 / 呼吸抑制风险低的品种；避免长效苯二氮䓬类（BZDs）、抗组胺药、抗精神病药常规用于老年失眠。
4. 合并认知损害、OSA、COPD、跌倒史、多药联用者，需严格限制或禁用高风险药物，加强监测。

药物分层与推荐（2018 年主流观点）

关键实操步骤（2018 年临床建议）

1. 评估与筛查：明确失眠类型（入睡困难 / 维持障碍 / 早醒）、诱因（共病、药物、环境）；排查 OSA、COPD、认知损害、跌倒史、多药联用；记录睡眠日记≥2 周。
2. 非药物先行：睡眠限制、刺激控制、放松训练、规律作息与光照治疗；合并认知损害者同步进行认知训练与环境调整。
3. 药物选择与滴定
   • 入睡困难：首选 non-BZDs（唑吡坦、右佐匹克隆）或雷美替胺；小剂量起始，睡前 30 分钟服用。
   • 睡眠维持障碍：右佐匹克隆、佐匹克隆；或低剂量曲唑酮（合并抑郁 / 焦虑）；避免长效 BZDs。
   • 认知损害 / 痴呆：优先 non-BZDs 或褪黑素缓释剂 2mg / 晚；避免长效 BZDs，必要时小剂量短期使用。
   • OSA/COPD：禁用长效 BZDs；可小剂量 non-BZDs 或曲唑酮，同时治疗原发病（CPAP 等）。
4. 疗程与监测：连续使用不超 3-4 周；每 2-4 周评估睡眠质量、日间功能、不良反应（跌倒、认知、呼吸）；制定撤药计划，逐步减量，避免反弹。
5. 撤药与替代：先减少频率（如每周 2-3 次），再降低剂量；同时强化 CBTI 与作息管理，平稳过渡至停药。

禁忌与慎用（2018 年共识要点）

• 禁用：长效 BZDs（地西泮、氯硝西泮）用于无特殊指征的老年失眠；抗组胺药、抗精神病药常规用于老年失眠；未控制的 OSA/COPD 患者使用长效镇静催眠药。
• 慎用：体位性低血压、前列腺增生、青光眼患者使用镇静性抗抑郁药；肝肾功能不全者使用 non-BZDs（需减量）；多药联用者需排查药物相互作用（如与阿片类、抗癫痫药、抗抑郁药联用）。

补充说明

• 2018 年国内无专门针对 “健康老年人失眠” 的药物管理共识，但上述原则与同期《中国失眠症诊断和治疗指南》《认知功能损害患者睡眠障碍评估和管理的专家共识》及国际指南（如 IPS 2018、AASM 相关建议）一致，可安全用于临床实践。