卒中并发肺炎的抗感染药物治疗：卒中并发肺炎共识研究组的建议（全文翻译）

一、卒中并发肺炎的定义与分型

1. 定义卒中并发肺炎指卒中发病后，因患者吞咽反射减弱或消失、咳嗽反射抑制、误吸风险增高、机体免疫力下降等因素引发的肺部感染，包括卒中后院内获得性肺炎（HAP）、呼吸机相关性肺炎（VAP） 及部分卒中后病情稳定出院后发生的社区获得性肺炎（CAP） 特殊类型。
2. 分型
   • 早发性肺炎：卒中发病后 72 小时内发生，多与卒中后早期误吸相关，致病菌以口咽部定植的革兰氏阳性菌（如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌）及革兰氏阴性菌（如流感嗜血杆菌）为主。
   • 晚发性肺炎：卒中发病 72 小时后发生，多见于长期卧床、留置胃管、机械通气的患者，致病菌以多重耐药（MDR）革兰氏阴性菌（如肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌）为主，常合并厌氧菌感染。

二、抗感染药物治疗的原则

1. 尽早启动经验性抗感染治疗
    
   对于临床高度怀疑卒中并发肺炎的患者（如出现发热、咳嗽咳痰、肺部啰音、外周血白细胞升高、胸部影像学提示新发浸润影），需在留取合格病原学标本后尽早（最好在 4~8 小时内） 启动经验性抗感染治疗，避免延误病情。
2. 基于分型与患者特征选择药物
    
   经验性治疗需结合肺炎发生时间（早发 / 晚发）、患者基础疾病（如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病）、既往抗菌药物使用史、是否机械通气等因素，选择覆盖可能致病菌的药物。
3. 重视病原学检查指导目标性治疗
    
   积极开展痰培养、支气管肺泡灌洗液培养、血培养等病原学检查，根据药敏试验结果及时调整抗感染方案，减少广谱抗菌药物的不合理使用，降低耐药菌产生风险。
4. 个体化调整用药剂量与疗程
    
   考虑卒中患者可能存在的肝肾功能不全、吞咽障碍、胃肠功能紊乱等情况，个体化选择给药途径（静脉给药优先，病情稳定后转为口服序贯治疗）与用药剂量；疗程需结合患者临床症状、影像学改善情况及病原学清除效果综合判断，避免盲目延长疗程。

三、经验性抗感染药物选择方案

1. 早发性卒中并发肺炎（非机械通气患者）
   • 常见致病菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）、口腔厌氧菌，偶见肠杆菌科细菌。
   • 推荐方案：
     1. 首选阿莫西林克拉维酸钾（静脉或口服），覆盖革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌及厌氧菌。
     2. 青霉素过敏者，可选头孢曲松、头孢噻肟等第三代头孢菌素；若考虑合并厌氧菌感染，可联合甲硝唑。
     3. 对于存在慢性阻塞性肺疾病等基础疾病的患者，可选左氧氟沙星、莫西沙星等呼吸喹诺酮类药物，单药覆盖常见致病菌。
2. 晚发性卒中并发肺炎（非机械通气患者）
   • 常见致病菌：产超广谱 β 内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科细菌（肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌）、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）。
   • 推荐方案：
     1. 无 MDR 菌感染高危因素者（既往无抗菌药物使用史、无住院史）：第三代头孢菌素联合酶抑制剂（如头孢哌酮舒巴坦）或第四代头孢菌素（如头孢吡肟）。
     2. 有 MDR 菌感染高危因素者：
        • 怀疑革兰氏阴性菌感染：碳青霉烯类药物（亚胺培南西司他丁、美罗培南）或哌拉西林他唑巴坦联合喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）。
        • 怀疑 MRSA 感染：联合万古霉素或利奈唑胺。
        • 怀疑鲍曼不动杆菌感染：头孢哌酮舒巴坦联合米诺环素或多黏菌素 B。
3. 卒中并发呼吸机相关性肺炎（VAP）
   • 常见致病菌：铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、ESBL 阳性肠杆菌科细菌、MRSA。
   • 推荐方案：
     1. 初始经验性治疗需覆盖 MDR 菌，推荐碳青霉烯类药物 + 抗假单胞菌喹诺酮类 + 万古霉素 / 利奈唑胺（三联方案）。
     2. 若当地鲍曼不动杆菌对头孢哌酮舒巴坦耐药率较低，可替换碳青霉烯类药物，采用头孢哌酮舒巴坦 + 米诺环素 + 抗假单胞菌药物。

四、目标性抗感染治疗策略

1. 肺炎链球菌：对青霉素敏感者首选青霉素 G 或阿莫西林；耐药者选用头孢曲松、头孢噻肟或呼吸喹诺酮类。
2. 流感嗜血杆菌：首选阿莫西林克拉维酸钾，耐药者选用头孢二代 / 三代或呼吸喹诺酮类。
3. MRSA：首选万古霉素、利奈唑胺；肾功能不全者优先选利奈唑胺。
4. ESBL 阳性肠杆菌科细菌：首选碳青霉烯类药物，也可选用头霉素类（头孢西丁、头孢美唑）联合酶抑制剂。
5. 铜绿假单胞菌：需联合用药，如哌拉西林他唑巴坦 + 环丙沙星，或头孢吡肟 + 阿米卡星，避免单药治疗。
6. 鲍曼不动杆菌：首选头孢哌酮舒巴坦联合米诺环素；多重耐药株选用多黏菌素 B 或替加环素。
7. 厌氧菌：首选甲硝唑、克林霉素，或阿莫西林克拉维酸钾。

五、特殊人群的抗感染治疗注意事项

1. 意识障碍与吞咽困难患者
    
   优先选择静脉给药，避免口服药物导致误吸；病情好转后，可通过鼻饲管给予口服抗菌药物序贯治疗，确保药物足量摄入。
2. 肝肾功能不全患者
   • 肝功能不全者：避免使用红霉素、四环素类、利福平；慎用头孢哌酮、哌拉西林等经肝脏代谢的药物。
   • 肾功能不全者：减少或避免使用万古霉素、氨基糖苷类、多黏菌素类药物；碳青霉烯类、喹诺酮类药物需根据肌酐清除率调整剂量。
3. 老年卒中患者
    
   老年患者肝肾功能生理性减退，且易出现药物不良反应，需选择安全性高的药物（如利奈唑胺、莫西沙星），从小剂量起始，密切监测药物不良反应（如 QT 间期延长、肾功能损伤）。
4. 合并癫痫发作的卒中患者
    
   避免使用喹诺酮类、碳青霉烯类药物（可能诱发癫痫发作）；若必须使用，需调整抗癫痫药物剂量，加强脑电图监测。

六、抗感染治疗的疗效评估与疗程

1. 疗效评估指标
    
   治疗后每日评估患者的体温、呼吸道症状（咳嗽、咳痰、呼吸困难）、肺部体征（啰音变化）、外周血炎症指标（白细胞计数、降钙素原、C 反应蛋白）及胸部影像学变化。
   • 有效：治疗 72 小时内体温下降、呼吸道症状改善、炎症指标降低，影像学提示肺部浸润影吸收。
   • 无效：治疗 72 小时后症状无改善或加重，需及时复查病原学检查，调整抗感染方案。
2. 疗程建议
   • 早发性非机械通气肺炎：疗程 7~10 天。
   • 晚发性或 MDR 菌感染肺炎：疗程 10~14 天；铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌感染疗程可延长至 14~21 天。
   • 呼吸机相关性肺炎：疗程≥14 天，需结合撤机情况综合判断。

七、抗感染治疗的联合辅助措施

1. 加强误吸预防：对吞咽障碍患者尽早开展吞咽功能评估，采用鼻饲管或胃造瘘进食；抬高床头 30°~45°，减少胃食管反流。
2. 气道管理：定时翻身拍背、体位引流，必要时行支气管镜吸痰，保持气道通畅。
3. 免疫支持治疗：合理补充营养，必要时给予免疫调节剂（如丙种球蛋白），提高患者机体抵抗力。
4. 减少不必要的抗菌药物使用：避免无指征的预防性抗感染治疗，减少耐药菌定植风险。

共识总结