中国脑血管病临床管理指南（第2版）（节选）——第6章蛛网膜下腔

诊断及严重程度评估

• 临床及影像学诊断：突发的迅速达到顶峰的剧烈头痛应高度怀疑 SAH（I 类推荐，B 级证据）。怀疑 SAH 患者应首选 CT 平扫检查，若 CT 检查阴性应行腰椎穿刺进一步检查（IIa 类推荐，B 级证据）。
• 病因筛查：SAH 病因诊断的首选检查方式是 CTA，因此建议急诊应配备 CTA（I 类推荐，B 级证据）。不能进行头颅 CTA 的患者，可依次选用增强 MRA、3D-TOF-MRA 检查，对于疑似动静脉畸形引起 SAH 的患者，应加做 SWI 序列（IIa 类推荐，B 级证据）。DSA 可作为探查 SAH 患者病因诊断的 “金标准”，也可进一步用于评估治疗，如介入治疗或评估手术（IIa 类推荐，B 级证据）。首次造影阴性患者发病 1-6 周后，可考虑再次进行 DSA 检查（IIa 类推荐，C 级证据）。
• 严重程度评价：使用临床分级系统如 Hess-Hunt 分级、WFNS 分级等对 SAH 患者进行临床严重程度及预后评估（I 类推荐，B 级证据）。使用影像学分级量表对于患者的迟发性脑梗死及血管痉挛风险进行评估，可选用较为简易的 Fisher 分级或改良 Fisher 分级（IIb 类推荐，B 级证据）。

急性期管理

• 医疗机构的学科配置及转运：SAH 患者应尽可能到有丰富诊疗经验的卒中中心救治，可降低患者的死亡率（IIa 类推荐，B 级证据）。初级卒中中心若诊断为 SAH 且怀疑合并动脉瘤的患者，Hess-Hunt 3 级以上或 WFNS IV-V 级应积极转运至就近具有手术和（或）介入条件的综合卒中中心进行病因治疗。
• 血压管理：急性期 SAH 降压幅度尚无确定的循证证据支持，但收缩压降至 160mmHg 以下，并维持平稳是合理的（IIa 类推荐，B 级证据）。但使血压 < 130mmHg 可能有害（III 类推荐，B 级证据）。
• 血糖管理：SAH 患者发生高血糖，与预后不良及死亡率增加相关（IIb 类推荐，A 级证据）。严格控制血糖并不会改变最终结局，应避免低血糖（IIb 类推荐，B 级证据）。
• 头痛管理：应积极预防血管痉挛及再发出血，对于剧烈头痛的患者应该积极对症治疗（I 类推荐，C 级证据）。
• 预防再出血及止血治疗：对大部分破裂动脉瘤患者，通过介入治疗或开颅手术对动脉瘤进行干预应尽早（发病 72h 内），以降低再出血风险（I 类推荐，B 级证据）。若患者有显著的再出血风险，又不可避免地需延迟动脉瘤闭塞治疗，且无绝对禁忌证时，可应用氨甲环酸或氨基己酸进行短期治疗（<72h），以降低 SAH 再出血的风险（IIa 类推荐，C 级证据）。但不推荐适用于已行动脉瘤外科夹闭或介入填塞的患者（III 类推荐，C 级证据）。
• 并发症管理：
  • 神经系统并发症：临床存在颅内压增高症状的患者可使用甘露醇、高渗盐水等渗透性脱水剂治疗（IIb 类推荐，B 级证据）。推荐入院后早期口服或静脉应用尼莫地平（I 类推荐，A 级证据）；使用他汀类药物预防迟发性脑梗死具有显著疗效，故推荐早期应用他汀类药物（IIa 类推荐，A 级证据）。不推荐常规预防性应用抗癫痫药物（III 类推荐，A 级证据），对于 SAH 继发癫痫患者，可长时程抗痫预防治疗（IIa 类推荐，B 级证据）。
  • 非神经系统并发症：高龄、癫痫持续状态、临床分级较重、需要呼吸机辅助通气的患者，发生肺炎的风险较高（IIb 类推荐，B 级证据），若无禁忌证，预防性抗生素治疗可能是有效的（IIb 类推荐，C 级证据）。SAH 患者易发生无症状 DVT，且与预后不良及住院时间延长相关（IIa 类推荐，A 级证据），若无禁忌证，予以皮下或静脉注射肝素预防性抗凝治疗可能是有效的（IIb 类推荐，B 级证据）。