2018 年欧洲肝病学会（EASL）发布的《肝细胞癌（HCC）的管理临床实践指南》，在 HCC 的预防、诊断、分期、治疗及随访等方面形成了系统推荐，其核心逻辑围绕 “基于病因防控的早期干预、基于精准分期的个体化治疗、基于多学科协作的全程管理” 展开，以下从关键维度进行解读：
HCC 的高致死率源于 “发现晚、进展快、治疗选择受限”，因此指南首次明确将病因预防和早期筛查提升至与治疗同等重要的地位，同时强调 “以患者为中心” 的多学科团队（MDT）协作 —— 需联合肝病科、外科、影像科、肿瘤科、病理科等，结合肿瘤负荷、肝功能状态、体力状况制定方案，避免单一学科决策的局限性。
指南明确 HCC 的主要危险因素为 “慢性肝病基础 + 致癌诱因”，并针对性提出防控措施：
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病毒性肝炎：乙肝（HBV）和丙肝（HCV）是全球 HCC 的首要病因。指南强调查杀 HBV（如慢性 HBV 感染者需长期抗病毒治疗，尤其是肝硬化患者）、治愈 HCV（采用直接抗病毒药物 DAA 实现持续病毒学应答 SVR），可使 HCC 风险降低 50% 以上；同时推荐所有新生儿及 HBV 高危人群（如医务工作者、慢性肝病家属）接种乙肝疫苗，从源头减少 HBV 相关 HCC。
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非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）：随着肥胖和代谢综合征流行，NAFLD 相关 HCC 发病率显著上升。指南建议通过控制体重、改善胰岛素抵抗（如生活方式干预、必要时使用胰岛素增敏剂）延缓 NAFLD 进展为肝硬化，进而降低 HCC 风险。
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其他因素：针对酒精性肝病（ALD）患者，严格戒酒是核心；针对黄曲霉毒素污染地区（如亚非部分区域），推荐改善粮食储存条件、避免食用霉变食物；针对血色病、自身免疫性肝病等罕见病因，需通过病因治疗（如放血治疗血色病）控制肝脏损伤。
指南首次量化了 HCC 高危人群范围，并规范了筛查方案：
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高危人群定义：包括 “肝硬化患者（无论病因）”“慢性 HBV 感染且年龄＞40 岁（亚洲男性）/＞50 岁（亚洲女性）”“HCV 治愈后仍有肝硬化”“NAFLD 合并肝硬化或代谢综合征 + 糖尿病” 等，此类人群 HCC 年发生率＞1.5%，需强制筛查。
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筛查手段：推荐 “血清甲胎蛋白（AFP）+ 腹部超声（US）” 联合筛查，每 6 个月 1 次 ——US 可发现直径＞1cm 的肝脏占位，AFP 可辅助鉴别（若 AFP＞20ng/mL 需警惕）；若 US 发现疑似病灶或 AFP 异常，需进一步行增强 CT/MRI 确诊。
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筛查价值：早期 HCC（BCLC 0/A 期）经规范治疗后 5 年生存率可达 60%~80%，而晚期（BCLC C/D 期）不足 10%，因此指南强调 “筛查是降低 HCC 死亡率的最经济有效手段”。
对于肝硬化背景下的肝脏占位，指南推荐以动态增强影像学（增强 CT/MRI） 为核心诊断依据，无需强制肝穿刺活检 —— 若病灶直径＞1cm，且在动脉期强化、门脉期 / 延迟期消退（“快进快出” 特征），同时结合 AFP 升高（＞400ng/mL），即可确诊 HCC；若病灶直径＜1cm，需每 3 个月复查 US，若病灶增大或出现 “快进快出” 特征，再进一步确诊。
指南不推荐对所有疑似病灶活检，仅在以下情况建议肝穿刺：
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影像学特征不典型（如动脉期无强化、门脉期无消退）；
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病灶位于肝脏特殊部位（如靠近大血管），活检风险低；
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需与肝内胆管癌（ICC）、转移癌等鉴别（如 AFP 正常但病灶疑似 HCC）。
病理诊断需结合 HE 染色 + 免疫组化（如 GPC3、Arg-1 阳性支持 HCC），避免单纯依赖形态学导致的误诊。
指南明确推荐巴塞罗那肝癌分期（BCLC 分期） 作为 HCC 治疗决策的唯一标准，因其同时涵盖 “肿瘤负荷（大小、数量）、肝功能（Child-Pugh 分级）、体力状态（ECOG PS 评分）” 三大核心维度，可直接指导治疗选择（表 1）：
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拒绝 “过度治疗”：如 B 期患者若肝功能为 B 级，不推荐 TACE（可能加重肝功能损伤），转而选择系统治疗；
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强调 “肝功能优先”：即使肿瘤处于早期（A 期），若肝功能为 C 级（如 Child-Pugh C），也不推荐手术或消融，仅建议肝移植（若符合条件）或支持治疗；
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动态调整分期：治疗后若肿瘤进展（如 A 期术后复发为 C 期），需重新评估 BCLC 分期，调整治疗方案。
指南明确此阶段的核心目标是 “治愈”，推荐 3 种根治性方案，需结合患者具体情况选择：
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手术切除：适合肝功能 A 级、肿瘤位于肝外周（无大血管侵犯）、无严重合并症（如心脏病）的患者，5 年生存率可达 70%；
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射频消融（RFA）：适合肿瘤≤3cm、位置深（如靠近肝门）或手术风险高（如高龄）的患者，局部控制率与手术相当（≤3cm 病灶 5 年无复发生存率约 60%）；
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肝移植：适合 “肿瘤符合米兰标准（单个≤5cm 或≤3 个≤3cm）+ 肝功能失代偿（Child-Pugh B/C 级）” 的患者，5 年生存率可达 80%，是唯一能同时治疗肿瘤和肝硬化的方案。
指南推荐 TACE 为 B 期患者的标准治疗，但需注意：
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禁忌证把控：肝功能 B 级（胆红素＞3mg/dL）、门静脉主干癌栓、大量腹水的患者禁用 TACE，避免诱发肝功能衰竭；
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治疗频率：每 4~6 周复查增强 CT，若病灶无活性（mRECIST 标准评估为 CR/PR），可延长间隔；若病灶进展，需换用系统治疗；
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联合治疗：对于肿瘤负荷较大（如＞10 个病灶）的 B 期患者，可尝试 TACE 联合射频消融，提高局部控制率。
指南首次将乐伐替尼与索拉非尼并列作为晚期 HCC 的一线系统治疗药物，基于 III 期临床试验（REFLECT 研究）显示：
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乐伐替尼在总生存期（OS）上非劣于索拉非尼（13.6 个月 vs 12.3 个月），且在无进展生存期（PFS）、客观缓解率（ORR）上更优（PFS 7.4 个月 vs 3.7 个月，ORR 24% vs 9%）；
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两者均仅适用于肝功能 Child-Pugh A 级、ECOG PS 0~1 分的患者，若肝功能为 B 级，需谨慎使用（需密切监测肝功能）；
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若一线治疗进展，可考虑二线治疗（如瑞戈非尼、卡博替尼），但需结合患者体力状态和肝功能调整。
指南明确此阶段患者无有效治疗手段，核心目标是 “改善生活质量”，包括：
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控制并发症（如腹水引流、肝性脑病对症治疗）；
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缓解疼痛（如阿片类药物）；
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营养支持（如补充支链氨基酸），避免过度治疗加重患者痛苦。
HCC 的疗效评估需基于 “肿瘤血供变化”，而非传统 RECIST 标准的 “病灶大小变化”，因此指南推荐改良实体瘤疗效评价标准（mRECIST）：
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完全缓解（CR）：所有病灶动脉期无强化；
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部分缓解（PR）：病灶动脉期强化面积减少≥30%；
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进展（PD）：病灶动脉期强化面积增加≥20% 或出现新病灶；
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稳定（SD）：介于 PR 和 PD 之间。
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根治性治疗后（0/A 期术后 / 消融后）：前 2 年每 3 个月复查 “AFP + 增强 CT/MRI”，2~5 年每 6 个月复查，5 年后每年复查；
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TACE 治疗后（B 期）：每 4~6 周复查 “AFP + 增强 CT”，评估病灶活性；
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系统治疗后（C 期）：每 8 周复查 “AFP + 增强 CT/MRI”，评估疗效及进展；
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终末期（D 期）：每 1~2 个月复查肝功能及并发症，无需频繁影像学检查。
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忽视区域差异：指南推荐的肝移植、TACE 等方案依赖充足的医疗资源，在发展中国家（如部分亚洲、非洲地区）难以普及；
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对特殊人群覆盖不足：如合并 HIV 感染、儿童 HCC 患者的治疗未提及，需结合临床经验调整；
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未纳入免疫治疗：2018 年后 PD-1/PD-L1 抑制剂（如纳武利尤单抗）在 HCC 中显示疗效，但指南发布时相关数据不足，未纳入推荐（后续 2022 年 EASL 指南已补充）。
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病因防控是根本：临床需重视慢性肝病（尤其是 HBV/HCV、NAFLD）的长期管理，从源头降低 HCC 风险；
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MDT 协作是关键：对于复杂病例（如病灶疑似 HCC 但影像学不典型、晚期患者是否适合系统治疗），需 MDT 讨论避免决策偏差；
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动态调整治疗方案：HCC 治疗后易复发，需通过规律随访早期发现进展，及时更换方案（如 TACE 进展后转系统治疗）。
综上，2018 年 EASL HCC 指南通过 “精准分期、分层治疗、全程管理” 的逻辑，为临床提供了可操作的标准化路径，同时也为后续指南的更新（如纳入免疫治疗、优化筛查手段）奠定了基础，对全球 HCC 诊疗规范化具有重要指导意义。