《2016年美国肝病学会肝硬化门静脉高压出血的风险分层、诊断和管

风险分层

• 肝硬化分期：根据是否存在明显的肝硬化并发症（腹水、静脉曲张出血、肝性脑病），将肝硬化分为代偿期和失代偿期。代偿期肝硬化处于长期无症状阶段，可进一步分为轻度门静脉高压和临床显著性门静脉高压（CSPH）。失代偿期易并发腹水、静脉曲张出血或肝性脑病，且易进一步发展至晚期失代偿，并发肾衰竭和肝衰竭，病死率增加。
• CSPH 亚期：CSPH 患者可分为伴有或不伴有食管胃静脉曲张（GEV）两个亚阶段。CSPH 患者，特别是伴有 GEV 的患者，更易发生临床失代偿事件。

诊断和监测

• 无创性检测诊断 CSPH：肝静脉压力梯度（HVPG）检测是评估 CSPH 的金标准，CSPH 的定义为 HVPG≥10mmHg。也可以单独应用肝脏硬度（LS）值 > 20-25kPa，或者与血小板计数和脾脏大小联合应用，通过无创性检测方法确定 CSPH。此外，影像学存在门 - 体侧支循环，或内镜检查表现有食管胃静脉曲张的患者，足以诊断 CSPH。
• 无创性检测诊断食管胃静脉曲张：LS<20kPa 且血小板计数> 150000/mL 的患者存在高风险静脉曲张的可能性非常低，无需食管 - 胃 - 十二指肠镜（EGD）检查。未满足上述标准的肝硬化患者应行内镜检查以明确 GEV。
• 监测 CSPH、静脉曲张、高危静脉曲张的发生：无 CSPH 的患者可通过肝硬度和血小板计数监测肝硬化失代偿事件。首次内镜筛查提示无静脉曲张的患者，如果肝损伤持续存在和（或）伴随疾病诱因存在，则应每隔 2 年进行内镜筛查；若无肝损伤存在，则每隔 3 年复查 1 次。若内镜筛查提示轻度静脉曲张但无需一级预防措施，肝损伤持续存在的患者应每年复查 1 次，无肝损伤存在的患者应每隔 2 年复查 1 次。
• 监测 HVPG 的变化：对于代偿期肝硬化患者，若内镜检查未提示静脉曲张，肝损伤持续存在或伴有相关疾病的患者应每隔 2 年复查 1 次内镜，无肝损伤的患者应每隔 3 年复查 1 次内镜。若内镜检查提示轻度静脉曲张，肝损伤持续存在的患者应每年复查 1 次内镜，无肝损伤的患者应每隔 2 年复查 1 次内镜。

治疗方面

• 一级预防：美国肝病学会的指南推荐非选择性 β 受体阻滞剂（NSBB）或内镜下食管静脉曲张套扎术（EVL）用于预防中 - 重度静脉曲张患者发生首次静脉曲张出血。
• 二级预防：对于曾发生过静脉曲张出血的患者，需要采取更积极的措施预防再出血，可能包括调整药物治疗、内镜下治疗、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）等。