《2018年欧洲肝病学会失代偿期肝硬化患者的管理临床实践指南》摘

总体原则

抑制病因和针对关键致病因素的治疗

• 失代偿期肝硬化患者应去除病因，特别是饮酒和 HBV 或 HCV 感染，这一策略可降低失代偿风险和提高生存率。
• 针对肠 - 肝轴异常采用抗生素治疗（如利福昔明）、改善紊乱的全身循环（长期白蛋白输注）、减轻炎症状态（他汀类药物）、降低门静脉高压（β 受体阻滞剂），这些策略对降低失代偿期肝硬化患者进展有潜在益处，但需进一步临床研究明确其安全性和潜在益处。

腹水的管理

• 诊断性腹腔穿刺术：推荐所有新发的 2 级或 3 级腹水患者，或因腹水加重或肝硬化并发症住院的患者行诊断性腹腔穿刺术。
• 饮食与利尿剂治疗：建议中度无并发症腹水患者适当限制钠摄入（80-120mmol/d，相当于 4.6-6.9g 盐）。首次发生 2 级腹水的患者应接受抗盐皮质激素单药治疗，初始剂量 100mg/d，如低剂量无应答，可逐步增加至最大量 400mg/d。对于抗盐皮质激素治疗无应答或患有高钾血症的患者，应逐步增加呋塞米的剂量，从 40mg/d 逐步增加至最大量 160mg/d。对于长期或复发性腹水患者应联合抗盐皮质激素和呋塞米治疗。
• 大容量腹腔穿刺术（LVP）：LVP 是大量腹水（3 级腹水）患者的一线治疗方法，应在一次治疗中全部放去腹水。LVP 放腹水＞5L 的患者，应输注白蛋白（8g/L，每放 1L 腹水补充 8g）扩张血浆容量；LVP 放腹水＜5L 的患者，发生腹腔穿刺术后循环功能障碍的风险低。LVP 治疗后，患者应接受最低剂量的利尿剂治疗，以预防腹水复发。
• 顽固性腹水的治疗：诊断顽固性腹水依靠评估腹水对利尿剂和限盐的应答。推荐重复 LVP + 白蛋白（8g/L）作为顽固性腹水的一线治疗方法。对于顽固性腹水使用非选择性 β 受体阻滞剂尚存争议，严重或顽固性腹水患者使用时需谨慎。顽固性或复发性腹水患者，或腹腔穿刺无效的患者，应考虑经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）治疗，推荐患者使用小口径聚四氟乙烯覆膜支架，以降低 TIPS 功能障碍和肝性脑病风险。

细菌感染的管理

• 抗感染治疗：失代偿期肝硬化患者应首选头孢曲松钠（1g/24h）抗感染治疗，已使用喹诺酮抗感染和喹诺酮耐药细菌感染高发的住院患者亦首选头孢曲松钠。医院获得性 SBP 更易对抗生素存在耐药性，在多重耐药率较低的地区应使用哌拉西林 / 他唑巴坦，而在产超广谱 β- 内酰胺酶（ESBL）的肠球菌的高发地区则应使用碳青霉烯类药物抗感染治疗。
• SBP 的预防：对于 Child-Pugh 评分≥9 分且血清总胆红素≥3mg/dl，或存在肾功能损害、低钠血症、腹水总蛋白低于 15 的患者，应使用诺氟沙星（400mg/d）预防性治疗，待临床状况长期改善和腹水消失后停止应用。既往 SBP 患者，推荐预防性使用诺氟沙星（400mg / 天，口服）治疗。

急性肾损伤（AKI）的管理

• 诊断：在肝硬化患者中，AKI 的诊断采用调整后的 KDIGO 标准，48 小时内 sCr 较基线增加＞0.3mg/dl 或 3 月内 sCr 较基线增加≥50%。
• 治疗：当患者确诊 AKI 时，应尽早明确病因以防止 AKI 恶化，立即停用利尿剂和 / 或 β- 受体阻滞剂，以及其他可能与 AKI 发生相关的药物，如血管扩张药、NSAIDs 和肾毒性药物，并根据体液丢失的原因和严重程度适当扩容。若 AKI 无明显的病因且 AKI 分期＞1A，或为感染诱发的 AKI，应使用 20% 的白蛋白治疗，剂量为 1g/kg 体重（最大剂量为每天 100g 白蛋白），至少治疗两天。