2018 ESMO临床实践指南：肝细胞癌的诊断，治疗和随访

诊断

• 影像学诊断：HCC 的诊断可依据病理学和（或）影像对比增强的检查结果。肝硬化患者经增强 CT 或增强 MRI 检查时，如直径 > 1cm 的结节出现 HCC 典型血管特征，即动脉期明显强化、门静脉期或延迟期消退则可确诊。与多排螺旋 CT 相比，多相 MRI 对存在典型血管特征 HCC 的诊断敏感性稍高。基于弥散加权成像和肝胆增强剂造影等技术，MRI 有助于高风险结节的识别和分层。对比增强的超声造影可作为肝硬化患者无创诊断 HCC 的一种可选方法。
• 病理诊断：肿瘤活组织检查的病理学诊断依赖标准的 HE 染色和特殊染色，必要时还需结合免疫组化。因治疗方案不同，有必要将 HCC 与 HCC 合并胆管癌区分开。高分化 HCC 活组织检查通常看不到明确恶性肿瘤征象，可通过组织学和细胞学方面来确诊。组织学表现尚不明确时，可应用免疫组化，合理组合免疫标志物可以提高诊断的敏感性。

分期和危险评估

• HCC 分期对疾病预后的判断和最佳治疗方案的制订有重要作用，分期评估包括肿瘤负荷、AFP 水平、肝功能、门静脉压力和患者体力状况。
• 巴塞罗那（BCLC）分期系统已被普遍接受用于 HCC 预后的预测和治疗方案的制订。
• 通常应用 Child - Pugh 评分系统来评估肝储备情况，在 Child - Pugh A 级 HCC 患者中，应用白蛋白 - 胆红素（ALBI）评分可以对预后进行评估。临床上出现食管静脉曲张和（或）脾大伴血小板计数为 100×10⁹/L 表明存在门静脉高压症，也可通过经颈静脉途径进行有创测量。

治疗

• 早期和中期 HCC 的管理：不伴门静脉高压症的 Child - Pugh A 级患者适用小范围或大范围肝切除术。经过谨慎筛选的伴或不伴门静脉高压症的 Child - Pugh B 级患者可适用小范围肝切除术。肝硬化患者肝切除推荐采用腹腔镜方式入路。米兰标准是 HCC 肝移植受者选择的参考标准，超出米兰标准但符合 UCSF 标准的 HCC 患者也可以考虑应用肝移植。若移植等待时间较长，患者可以采用肝切除、肿瘤局部消融或经肝动脉化疗栓塞术（TACE）以最大限度地降低肿瘤进展的风险并为后续移植提供 “桥梁”。肝移植、肝切除或局部消融后，不推荐对 HCC 患者进行辅助治疗。射频消融或微波消融可能被推荐作为极早期 HCC（BCLC 0 期）的一线治疗方案。
• 晚期 HCC 的管理：索拉非尼是晚期 HCC 患者、不适合局部治疗或经局部治疗后进展的 BCLC B 级患者的标准全身治疗方案。仑伐替尼可以作为晚期 HCC 的一线治疗。瑞戈非尼为对索拉非尼治疗耐受和疾病进展、肝功能良好且美国东部肿瘤合作组体能状况（ECOG PS）评分为 0 - 1 的晚期 HCC 患者的标准治疗方案。卡博替尼可以考虑用于经 1 种或 2 种全身治疗后疾病进展、肝功能良好且 ECOG PS 评分 0 - 1 的 HCC 患者。雷莫芦单抗可以考虑作为基线 AFP≥400ng/mL 的晚期 HCC 患者二线治疗方案。

随访