2026 EASL‑EASD‑EASO 联合指南：瑞司美替罗（resmetirom）与司美格鲁肽用于 MASH 靶向治疗要点摘译EASL Campu...

发布：2026‑09，《Journal of Hepatology》，欧洲肝病学会、欧洲糖尿病研究学会、欧洲肥胖学会联合 MASLD/MASH 指南，专门明确瑞司美替罗（THR‑β 激动剂）、司美格鲁肽（GLP‑1 受体激动剂）的定位、适用人群、优选场景、禁忌、疗效监测；生活方式干预为所有患者的基础治疗，药物不能替代生活方式PMC。

重要区分：

• 瑞司美替罗：MASH 直接靶向药物，作用于肝脏，目标改善 MASH 炎症 + 纤维化；
• 司美格鲁肽：代谢治疗药物，主要获批肥胖 / 2 型糖尿病；基于 Ⅲ 期证据可用于 MASH；并非肝脏直接靶向药，减重、糖代谢获益是核心驱动肝脏改善的机制。

一、筛选与入组前提

筛查路径（两步无创）

1. 初筛：FIB‑4 指数；高危人群（2 型糖尿病、肥胖伴代谢危险因素、转氨酶升高）定期筛查。
2. FIB‑4 不确定 / 高风险：进一步瞬时弹性成像 VCTE（LSM 肝硬度 + CAP），或 ELF 血清纤维化评分。
3. 肝活检：不做常规；无创结果矛盾、诊断存疑时使用。

药物共同准入标准（两者都必须同时满足）

1. 成人非肝硬化 MASH，F2‑F3 显著肝纤维化；
2. 排除肝硬化（无论代偿 / 失代偿）；本版明确：当前不推荐两种药物用于肝硬化人群EASL Campu...；
3. 坚持生活方式干预（饮食、运动）；
4. 排除其他慢性肝病（自身免疫性肝炎、血色病、Wilson 病等）；
5. 控制酒精摄入，排除大量饮酒；
6. 排除妊娠、备孕、哺乳期。

仅单纯脂肪变性 F0‑F1，不推荐使用这两种药物，以生活方式 + 代谢危险因素管控为主。

二、两种药物定位与优先选择场景

1. 瑞司美替罗 resmetirom（口服每日一次，THR‑β 激动剂）

• 药理特点：肝脏靶向，直接作用肝细胞；Ⅲ 期 MAESTRO‑NASH 证实可实现MASH 消退同时纤维化改善；降低肝硬度、血脂；可出现腹泻、恶心等胃肠道不良反应；需关注甲状腺功能、胆囊相关不良反应风险Madrigal P...。
• 优先选用人群 1）MASH‑F2‑F3，无肥胖 / 体重正常； 2）肥胖，但无法耐受 GLP‑1 注射制剂（司美格鲁肽）； 3）已经充分减重，代谢控制尚可，但肝脏炎症纤维化仍持续存在；
• 不优先：以肥胖、2 型糖尿病、心血管高危为主要突出问题的患者。
• 重要禁忌：未控制甲状腺疾病；严重胆囊疾病；妊娠备孕；肝硬化。
• 药物相互作用：禁止合用强效 CYP2C8 抑制剂，会显著升高药物暴露量PMC。

2. 司美格鲁肽 semaglutide（GLP‑1RA，皮下注射）

• 药理特点：以减重、改善胰岛素抵抗、心血管保护为主；ESSENCEⅢ 期证实可促进 MASH 消退；纤维化稳定 / 改善；胃肠道不良反应：恶心、呕吐、腹泻、便秘；甲状腺 C 细胞肿瘤动物实验风险；有 MEN2 / 甲状腺髓样癌家族史为绝对禁忌Wegovy®。
• 优先选用人群 1）MASH‑F2‑F3 同时合并肥胖 / 超重； 2）合并 2 型糖尿病； 3）合并心血管高危因素，需要心血管保护；
• 即使 Child‑Pugh A 代偿期肝硬化，可按代谢适应症使用司美格鲁肽，但不作为 MASH 靶向治疗（指南不把肝硬化作为 MASH 药物治疗适应症）PMC。

三、联合、序贯治疗策略（核心推荐）

1. 不推荐初始就直接联合瑞司美替罗 + 司美格鲁肽，头对头与联合证据尚不充分，风险收益不明确。
2. 序贯方案允许：
   • 起始司美格鲁肽：代谢达标、减重完成，但肝脏指标（LSM、ELF、转氨酶）仍不改善 → 可加用 / 换用瑞司美替罗；
   • 起始瑞司美替罗：代谢、体重控制差，存在肥胖 / T2DM → 加用司美格鲁肽。
3. 减重代谢手术：肥胖 MASH‑F2‑F3 符合指征，代谢手术是重要选择，可替代药物治疗。

四、疗效监测方案（12 个月为主要评估节点）

不依赖肝活检，优先使用无创标志物组合评估应答PMC

1. 基线全套：LSM（VCTE）、CAP、ELF、ALT/AST、血脂、HbA1c、体重、甲状腺功能。
2. 用药后约 12 个月评估疗效：
   • 应答标准：LSM 较基线下降≥30%；或 ELF 下降≥0.5 分；转氨酶改善；体重 / 代谢指标同步好转。
   • 无应答：LSM 升高＞30% 或 ELF 升高＞0.5 分，排除检测误差后，考虑换药或停药。
3. 安全监测
   • 瑞司美替罗：定期甲功、肝功能，警惕胆囊相关症状；
   • 司美格鲁肽：胃肠道耐受、胰腺相关症状，甲状腺家族史随访。
4. 随访频率：F2‑F3 干预人群每 6‑12 个月无创复查；一旦进展至肝硬化，立即停用 MASH 靶向药物，转入肝硬化并发症、HCC 筛查流程。

五、特殊人群

1. 代偿期肝硬化（Child‑Pugh A）：不使用瑞司美替罗；司美格鲁肽仅用于糖尿病 / 肥胖代谢适应症，不以治疗 MASH 为目标；执行肝硬化常规管理（门脉高压、HCC 筛查）EASL Campu...。
2. 瘦型 MASH：F2‑F3 优先考虑瑞司美替罗；同时管控胰岛素抵抗。
3. 妊娠备孕：两者均停用。
4. 酒精重叠：必须限制饮酒，持续大量饮酒不启动上述药物。

六、指南核心推荐要点总结

1. 纤维化驱动治疗决策；仅 F2‑F3 非肝硬化 MASH 考虑药物；F0‑F1 仅生活方式 + 代谢管理；肝硬化不使用 MASH 靶向药物EASL Campu...。
2. 分层选药：
   • 肥胖 / T2DM / 心血管高危 → 优先司美格鲁肽；
   • 体重正常、不耐受 GLP‑1 注射 → 优先瑞司美替罗。
3. 不初始联合；允许序贯换药 / 加药。
4. 12 个月为主要疗效评估节点；以 VCTE‑LSM、ELF 等无创指标判断应答，不常规重复肝活检。
5. 药物是生活方式之上的附加手段，不能替代减重、运动、代谢共病控制。

七、本土化现实提示

1. 瑞司美替罗国内尚未获批上市；临床现阶段主要依靠生活方式、司美格鲁肽、SGLT‑2i 等代谢药物。
2. 欧洲阈值不能机械照搬国内人群；国内 FIB‑4、VCTE 界值需要结合临床综合判断。
3. 司美格鲁肽在国内获批肥胖、糖尿病适应症，尚未获批 MASH 适应症，用于 MASH 属于超说明书使用，需要充分知情