《2025 年代谢功能障碍相关脂肪性肝病和脂肪性肝炎全球共识建议》摘译

发表：Gastroenterology，2025‑04；全球多学会共识，中文摘译发表《临床肝胆病杂志》2025 年 8 月。 缩写：MASLD 代谢功能障碍相关脂肪性肝病；MASH 代谢功能障碍相关脂肪性肝炎；MetALD 代谢‑酒精混合脂肪性肝病；FIB‑4；LSM 肝脏弹性；cACLD 代偿期进展性慢性肝病。 核心要点：不推荐普通人群大规模筛查；聚焦高危人群病例发现；无创纤维化分层；区分 MASLD / MetALD；生活方式为基石；GLP‑1、SGLT‑2i、瑞美替罗 (resmetirom) 定位；优先管理心血管合并症；HCC 监测严格限定于 cACLD。

一、术语与诊断界定

1. MASLD：肝脂肪变性，伴至少一项心脏代谢危险因素；女性每周饮酒＜140 g，男性＜210 g。
2. MetALD：存在代谢危险因素，饮酒量超出 MASLD 阈值、但尚未达到酒精性肝病 ALD 诊断（女性 140‑350 g / 周；男性 210‑420 g / 周）；纤维化进展风险高于单纯 MASLD，必须评估饮酒，不能直接按 MASLD 处理Oxford Aca...。
3. MASH：脂肪变性 + 肝细胞损伤（气球样变）+ 炎症，可伴纤维化。
4. 诊断前必须排除其他致脂肪肝病因：药物、病毒性肝炎、自身免疫性肝病、α1‑抗胰蛋白酶缺乏、Wilson 病等。

二、筛查（病例发现）：不推荐全人群筛查，仅针对高危人群

满足以下任意 1 项，启动 MASLD 风险评估：

1. 2 型糖尿病 T2DM；
2. 肥胖（亚洲 BMI≥25 kg/m²；男腰围≥90 cm，女≥80 cm），且至少 1 项心脏代谢危险因素（血糖异常、高血压、甘油三酯升高、HDL‑C 降低）；
3. ALT/AST 持续升高≥6 个月，2 次检测间隔≥4 周，已排除其他肝病。

第二步：评估饮酒量；优先 AUDIT 问卷；必要时 PEth（磷脂酰乙醇）客观检测，区分 MASLD / MetALD / ALD。

三、纤维化风险分层（共识核心流程）

1. 首选初筛工具 FIB‑4 指数
   • FIB‑4 ≤1.30：低纤维化风险，1‑2 年随访；
   • FIB‑4 1.30‑2.67：中风险，行瞬时弹性成像 FibroScan（LSM）；
   • FIB‑4＞2.67：高风险，直接专科就诊。
2. LSM 判读
   • LSM≥8 kPa 提示 F2 及以上显著纤维化；
   • LSM≥12 kPa 提示 cACLD（代偿期进展慢性肝病）；

MetALD 患者酒精可一过性抬高 LSM，需戒酒一段时间再复测，避免高估纤维化。

3. ELF 可作为备选无创工具；肝活检不作为常规，用于无创结果矛盾、不确定病例。

四、生活方式干预（所有 MASLD/MASH 一线基础治疗）Medscape R...

减重目标：

• 普通超重：体重下降≥5%，减少肝脏脂肪；
• 7‑10% 体重下降，改善肝脏炎症 MASH；
• ≥10% 体重下降，才有望改善肝纤维化；
• 瘦人 MASLD：减重 3‑5% 即可获益。

饮食：优先地中海饮食；严格限制含糖饮料、果糖、超加工食品。 运动：每周150‑300 min 中等强度有氧运动，加每周 2‑3 次抗阻训练；抗阻训练获益可独立于体重下降。 饮酒：MASLD 尽量少饮酒；F2 及以上纤维化强烈建议戒酒；MetALD 建议完全戒酒；戒烟。

五、药物治疗定位

1. 代谢类药物（合并 T2DM / 肥胖优先）

1. GLP‑1 受体激动剂（司美格鲁肽、替尔泊肽）：改善肝脂肪变性、炎症；可用于 MASH 合并肥胖 / 2 型糖尿病；无肝硬化患者证据充分；Child‑B 慎用，失代偿不推荐。
2. SGLT‑2 抑制剂：主要获益在心肾；可用于合并 T2DM、CKD、心衰；尚无明确证据可逆转 MASH 纤维化。
3. 吡格列酮：改善 MASH，但体重增加、水肿、骨折风险，优先用于合并胰岛素抵抗；肝硬化慎用。

2.MASH 专用新药 resmetirom 瑞美替罗（THR‑β 激动剂）

共识限定：用于非肝硬化 MASH，F2‑F3 纤维化；LSM＞20 kPa、cACLD 不推荐使用；用药监测血脂、肝功能。国内尚未上市。

3. 不推荐常规使用

• 维生素 E：仅可用于无糖尿病活检证实 MASH，不作为普遍推荐；
• 各类保肝药：不推荐作为 MASLD/MASH 常规治疗。

4. 代谢减重手术

BMI≥30，生活方式 + 药物效果不佳，合并 MASH/F2‑F3 纤维化，可评估减重手术；MetALD 术前必须完成酒精评估。

六、特殊人群：MetALD（本共识重点强调）

1. 仅减重不控制饮酒，纤维化依旧进展；戒酒是治疗必要条件。
2. 无创弹性可被饮酒干扰，需要结合 AUDIT、PEth 综合判断。
3. 药物方案同 MASLD，但戒酒优先级高于药物。

七、随访与 HCC 监测

1. F0‑F1：1‑2 年随访代谢指标、肝功能，不常规做 HCC 筛查。
2. F2‑F3：每 6‑12 个月无创纤维化评估，强化代谢危险因素控制；不统一强制 HCC 监测，个体化评估。
3. cACLD（F4 肝硬化）：每 6 个月腹部超声 ±AFP 筛查 HCC；执行 Baveno VII 门静脉高压评估，筛查食管胃底静脉曲张。
4. 所有 MASLD 患者必须长期评估心血管风险；心血管死亡往往早于肝脏死亡。

八、临床路径速记

高危人群（T2DM / 腹型肥胖伴代谢危险因素 / 转氨酶持续升高）

1. 评估饮酒，区分 MASLD/MetALD；
2. FIB‑4 初筛纤维化风险；中风险进一步弹性成像；
3. 生活方式干预为基石，按减重目标执行；
4. 合并糖尿病 / 肥胖优先 GLP‑1；F2‑F3 非肝硬化 MASH 可考虑 resmetirom（如已获批）；
5. cACLD 规范 HCC、门脉高压监测；非肝硬化 F0‑F3 不常规 HCC 筛查；
6. MetALD 必须强调戒酒。

文献来源：Global consensus recommendations for metabolic dysfunction‑associated steatotic liver disease and steatohepatitis. Gastroenterology,2025;168 (5)。