《2025 KASL 临床实践指南：丙型肝炎的管理》摘译

发布机构：韩国肝病研究学会 KASL；发表：Clinical and Molecular Hepatology,2025‑10梅斯医学M...；GRADE 分级，1 强推荐、2 条件性推荐；证据等级高 / 中 / 低；目标推动 HCV 消除；优先泛基因型 DAA，弱化基因型检测依赖，推行简化治疗路径PMC。 缩写：HCV 丙型肝炎病毒；DAA 直接抗病毒药物；SVR12 治疗结束后 12 周持续病毒学应答；LSM 肝脏弹性；FIB‑4 纤维化 4 指数。

一、筛查与诊断

1. 筛查人群：高危人群包括既往输血史、侵入性医疗操作、静脉药瘾者、HIV 感染者、HCV 高危暴露人群、中老年群体；先查抗‑HCV 抗体；抗体阳性必须检测 HCV‑RNA 确认现症感染대한간학회。
2. 急性 HCV：HCV‑RNA 阳性；急性感染观察 8‑12 周未自发清除，立即启动 DAA。
3. 基线评估：肝功能、HCV‑RNA 定量；无创纤维化评估（FIB‑4、瞬时弹性成像 LSM）为必做；不再强制基因型检测作为初治前提；怀疑肝硬化行 HCC 基线筛查；同步筛查 HBsAg，警惕 DAA 治疗中 HBV 再激活PMC。
4. 鉴别：排除酒精、MASLD、药物性肝损伤等其他肝病。

二、治疗目标与治疗指征

1. 核心目标：获得SVR12（等同于临床治愈），降低肝硬化、肝衰竭、HCC 及肝外并发症，降低全因死亡；SVR12≈长期治愈。
2. 所有 HCV‑RNA 阳性慢性丙型肝炎，无论 ALT、纤维化分期，均建议抗病毒治疗（1 强）；无绝对治疗禁忌。
3. 特殊：预期寿命极短（＜12 个月）且无肝脏相关死亡风险，可不予治疗。

三、初治 DAA 方案（泛基因型优先，简化治疗）

不优先干扰素；全部采用无利巴韦林方案为主流PubMed。

1. 格卡瑞韦 / 哌仑他韦（G/P）：8 周；适合绝大多数初治，包括代偿期肝硬化；CKD1‑5 期（含透析）无需调剂量。
2. 索磷布韦 / 维帕他韦（SOF/VEL）：12 周；初治、代偿期肝硬化均可。
3. 代偿期肝硬化：G/P 8 周，或 SOF/VEL 12 周。
4. 失代偿期肝硬化（Child‑Pugh B/C）：优先 SOF/VEL 12 周；不使用含 PI（蛋白酶抑制剂）方案；不常规加用利巴韦林，必要时个体化添加。

初治不再强制检测基因型；如当地条件有限，仍可做基因型辅助选药。

四、DAA 治疗失败后再治疗

1. NS5A 抑制剂暴露失败，优先索磷布韦 / 维帕他韦 / 伏西瑞韦（SOF/VEL/VOX）12 周；无肝硬化 / 代偿期肝硬化均可。
2. 既往同时暴露 NS3‑PI+NS5A 抑制剂失败：SOF/VEL/VOX 12 周；部分情况可延长至 16‑24 周，必要时联合利巴韦林。
3. 再治疗前建议做NS5A 耐药相关变异 RAV 检测，辅助方案选择；失败患者必须评估 HCC 风险PubMed。

五、特殊人群管理

5.1 慢性肾脏病 CKD

1. CKD4‑5D 透析患者：首选G/P，无需调整剂量；避免大剂量利巴韦林。
2. eGFR≥30：G/P、SOF/VEL 均可选用。

5.2 HIV‑HCV 共感染

1. 同普通人群 DAA 方案；SVR 率相当；重点核查DAA 与 cART 药物‑药物相互作用；无需延长疗程。
2. 必须筛查 HBV，HBV 共感染全程 HBV 抑制预防再激活。

5.3 HBV‑HCV 共感染

1. DAA 治疗 HCV 期间及治疗结束后至少 6 个月监测 HBV‑DNA、ALT；
2. HBsAg 阳性者，DAA 同时启动 NA 抗 HBV，预防 HBV 再激活。

5.4 肝移植受者

1. 移植前 HCV 阳性：移植后尽早 DAA；G/P、SOF/VEL 均可；密切监测免疫抑制剂血药浓度。
2. HCV 供肝移植给 HCV 阴性受者：围术期早期 DAA 干预。

5.5 HCC 合并 HCV

1. HCC 可同时 DAA 抗病毒；DAA 不增加肿瘤进展风险；肿瘤治疗不推迟抗 HCV。
2. 肿瘤根治后再启动 DAA 同样可行。

5.6 静脉药瘾者 PWID

1. 不把戒除毒品作为治疗前置条件；可直接启动 DAA；治疗后监测 HCV 再感染；提供减毒干预。

六、治疗期间及停药后监测

1. 治疗中：可简化监测；基线、治疗结束时、SVR12 检测 HCV‑RNA；肝功能。
2. SVR12 判定治愈；SVR12 阴性即确认治愈。
3. 获得 SVR 之后纤维化分层 HCC 监测（KASL 明确）PMC：
   • F0‑F2：无需长期 HCC 监测；
   • F3‑F4（进展期纤维化、肝硬化）：腹部超声 + AFP，每 6 个月终身 HCC 筛查（强推荐）。

即使实现 SVR，F3/F4 人群 HCC 风险仍持续存在，不能停止监测。

七、急性丙型肝炎

急性 HCV‑RNA 阳性，观察 8‑12 周仍未自发清除，立即 DAA；也可直接早期启动抗病毒，缩短病程，减少慢性化。

八、药物相互作用与安全要点

1. DAA 与质子泵抑制剂 PPI：SOF/VEL 注意 PPI 剂量；G/P 与 PPI 相互作用小。
2. 避免不必要利巴韦林；利巴韦林妊娠绝对禁忌。
3. 无干扰素相关不良反应；DAA 总体安全性极高。

九、临床路径逻辑

高危人群筛查抗‑HCV→阳性检测 HCV‑RNA 确诊现症感染→纤维化评估 FIB‑4/LSM；筛查 HBsAg；

1. 所有 HCV‑RNA 阳性启动泛基因型 DAA；初治优先 G/P 或 SOF/VEL；
2. 失代偿肝硬化选用不含 PI 方案；CKD 透析优先 G/P；
3. DAA 失败优先 SOF/VEL/VOX 再治疗；
4. SVR12 确认治愈；F3‑F4 每 6 个月 HCC 终身监测；F0‑F2 停止肝癌监测；
5. 共感染人群做好 HBV 再激活预防、核查药物相互作用。

引用：2025 KASL clinical practice guidelines for management of hepatitis C. Clin Mol Hepatol. 2025;31(4)。