《2025 加拿大糖尿病学会临床实践指南：成人糖尿病与代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）》摘译

来源：Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines 2025，加拿大首个专门设立 MASLD 独立章节的糖尿病指南，将 MASLD 筛查‑分层‑管理整合进糖尿病常规诊疗流程。 缩写：MASLD 代谢功能障碍相关脂肪性肝病；MASH 代谢相关脂肪性肝炎；T2DM2 型糖尿病；FIB‑4 纤维化 4 指数；LSM 肝硬度；cACLD 代偿期进展性慢性肝病。 核心要点：对全部 2 型糖尿病、糖尿病前期人群开展纤维化风险筛查；首选 FIB‑4 初筛，不只依靠 ALT；生活方式为基石；F2‑F3 优先考虑司美格鲁肽、吡格列酮；加拿大尚未批准 MASH 专用新药；重视心血管风险；cACLD 规范 HCC 监测National C...。

一、筛查对象与筛查策略

1. 推荐对全部 2 型糖尿病、糖尿病前期人群，尤其合并代谢综合征者筛查 MASLD 相关肝纤维化，不建议全人群超声筛查脂肪肝；筛查目标不是检出脂肪变性，而是识别进展期肝纤维化PMC。
2. 筛查工具：ALT、AST、血小板，计算 FIB‑4；不单独依靠转氨酶。很多 T2DM 合并进展纤维化患者 ALT 完全正常，单纯 ALT 会漏诊大量高危人群National C...。
3. FIB‑4 分层路径：
   • FIB‑4 ≤1.30：进展纤维化低风险；管理代谢危险因素，每 1‑2 年复查 FIB‑4。
   • FIB‑4 1.30‑2.67（灰区）：做瞬时弹性成像 TE（LSM）或 ELF 检测进一步分层；若无弹性设备，转诊消化 / 肝病专科。
   • FIB‑4＞2.67：高度怀疑进展纤维化 /cACLD，直接肝病专科就诊。
4. 指南不强制优先选择某一种弹性技术；灰区无创结果仍无法判定，可考虑肝活检。
5. 必须同步评估饮酒量，区分 MASLD / MetALD（代谢‑酒精混合脂肪性肝病），MetALD 纤维化进展更快。

二、生活方式干预（所有 MASLD/MASH 一线基础）

1. 减重目标：
   • 单纯肝脂肪变性：持续减重 5% 以上，改善肝脂肪变；
   • 合并 MASH 及纤维化（F2‑F3）：目标减重 7‑10%；≥10% 才更有机会改善纤维化National C...。
2. 饮食：优先地中海饮食模式，结合患者文化、个人偏好，保障长期依从；限制果糖、超加工食品。
3. 运动：每周中等强度有氧运动，叠加抗阻训练；抗阻训练获益可不依赖体重下降。
4. 戒酒建议：存在显著纤维化，强烈建议戒酒；MetALD 必须严格戒酒。

三、降糖药物选择（合并 MASLD/MASH 的 T2DM）

1. 二甲双胍：T2DM 一线；代偿期肝硬化、肾功能完好可继续使用；失代偿肝硬化禁用，存在乳酸酸中毒风险；无明确证据可逆转 MASH 纤维化，但对 HCC 有潜在保护作用National C...。
2. F2‑F3（显著‑进展纤维化）：优先考虑皮下司美格鲁肽、吡格列酮，在控糖同时可改善脂肪性肝炎，延缓纤维化进展National C...。
   • 吡格列酮注意体重增加、水肿、骨折风险。
   • GLP‑1RA 用于 Child‑Pugh A 代偿期肝硬化证据充分；失代偿期慎用。
3. SGLT‑2 抑制剂：优先获益为心肾保护；可用于代偿、部分代偿早期肝硬化；无明确证据逆转 MASH 纤维化。
4. 磺脲类：失代偿肝硬化尽量避免，低血糖风险升高。
5. 重要提示：瑞美替罗 resmetirom 等 MASH 新药加拿大尚未获批，本版指南不作推荐PMC。
6. 保肝药物：不推荐 MASLD/MASH 常规使用各类保肝制剂。

四、血脂、心血管风险管理

1. MASLD 本质是全身代谢疾病，心血管死亡风险高于肝病死亡；必须规范降脂、降压。
2. 他汀类药物可安全用于 MASLD，包括代偿期肝硬化；不因为肝脂肪变性回避他汀。
3. 按加拿大心血管风险评分评估 ASCVD 风险，达标降脂。

五、肝硬化（cACLD）长期监测

1. MASLD 相关肝硬化：每 6 个月腹部超声 + AFP 筛查 HCC；评估临床显著性门脉高压、失代偿征象（腹水、出血、肝性脑病）PMC。
2. 按 Baveno 标准筛查食管胃底静脉曲张。
3. 失代偿病例转诊肝病专科，评估肝移植指征。

六、特殊人群要点

1. MetALD（代谢‑酒精混合脂肪肝）：戒酒优先级高于药物；弹性成像可被酒精炎症干扰，建议戒酒一段时间后复测 LSM。
2. 瘦型 MASLD：同样评估纤维化，执行减重 3‑5%、运动干预。
3. 糖尿病前期：同样执行 FIB‑4 筛查路径。

七、随访路径速记

T2DM / 糖尿病前期

1. 基线：ALT、AST、血小板，计算FIB‑4，不只用 ALT；评估饮酒，区分 MASLD/MetALD。
2. FIB‑4 低危：1‑2 年复查；灰区做弹性成像；高危直接专科。
3. 全部患者启动生活方式干预；F2‑F3 优先司美格鲁肽 / 吡格列酮。
4. cACLD 每 6 个月 HCC 筛查；全程管控心血管危险因素。
5. 加拿大本土未批准 MASH 专用新药，暂不纳入常规方案。