《肺结核合并慢性乙型肝炎病毒感染者治疗专家共识》摘译

发表：《中国全科医学》2025‑07；国家感染性疾病临床医学研究中心江西分中心、江西省结核病重点实验室多学科专家组；共 11 条核心推荐意见；核心难点：药物性肝损伤 DILI、HBV 激活、抗结核‑抗病毒药物相互作用、避免抗结核不必要中断梅斯医学M...。 缩写：PTB 肺结核；DILI 药物性肝损伤；NAs 核苷（酸）类似物；ULN 正常值上限。

一、治疗前筛查评估

1. 所有活动性肺结核患者，治疗前必须筛查 HBsAg；HBsAg 阳性者完善：HBV‑DNA、肝功能、胆红素、凝血功能、肝脏 B 超 / 肝弹性，评估有无肝硬化、Child‑Pugh 分级梅斯医学M...。
2. 基线同时评估：饮酒史、既往肝损伤史、合并用药（中药、保健品、其他肝损药物）。

二、慢性 HBV 抗病毒治疗（共识核心）

1. 符合慢性乙肝抗病毒指征：抗结核启动同时立即启动 NAs，不可等待肝损伤出现后再用药。
2. HBsAg 阳性，即使基线肝功能正常，只要 HBV‑DNA 可检出，抗结核治疗期间建议预防性 NAs 抗病毒，预防 HBV 再激活。
3. HBV 相关肝硬化（无论 DNA 高低），抗结核全程必须 NAs 治疗丁香园用药...。
4. 药物选择：优先高耐药屏障 NAs：恩替卡韦 ETV、TAF、TDF、艾米替诺福韦；不推荐干扰素，抗结核期间禁用干扰素丁香园用药...。

注意：利福平为强酶诱导剂，与 TAF、TDF 无显著冲突；恩替卡韦不受利福平影响。

5. 抗病毒疗程：
   • 因抗结核需要预防性抗病毒：抗结核结束后继续 NAs 至少 6‑12 个月，再重新评估乙肝抗病毒指征，不可抗结核一结束就直接停药。
   • 本身符合慢性乙肝长期抗病毒指征：终身维持治疗。
6. 监测：每 1‑3 个月复查 HBV‑DNA、肝功能。

三、抗结核药物方案选择（依据 Child‑Pugh 肝功能分级）

Child‑Pugh A 级，肝功能正常

• 可以使用标准一线抗结核方案（异烟肼 INH、利福平 RFP、吡嗪酰胺 PZA、乙胺丁醇 EMB）。
• 监测：强化期（前 2 个月）每 1‑2 周复查肝功能；巩固期每月 1‑2 次。
• 可给予1 种保肝药物，不提倡多种保肝药大包围联用。

Child‑Pugh B 级 / 基线已有肝功能异常

• 尽量避免吡嗪酰胺、丙硫异烟胺等高肝毒性药物；谨慎评估利福平，可考虑利福喷丁替代；优先选用肝毒性小的药物：乙胺丁醇、喹诺酮类（左氧氟沙星 / 莫西沙星）、阿米卡星等重组有效方案。

Child‑Pugh C 级（失代偿肝硬化）

• 禁用吡嗪酰胺、异烟肼、利福平 / 利福喷丁；选用几乎无肝毒性药物：阿米卡星、左氧氟沙星、乙胺丁醇、环丝氨酸、利奈唑胺等组合方案；MDT 多学科讨论，权衡结核控制与肝脏安全。

四、抗结核治疗过程中发生药物性肝损伤 DILI 的处理

1. 停药阈值：ALT＞3×ULN 伴黄疸 / 临床症状；或 ALT＞5×ULN，及时停用可疑肝毒性抗结核药。
2. 先保障结核可治：保留无肝毒性抗结核药物（EMB、喹诺酮、氨基糖苷），避免全部抗结核药停用，防止结核失控、耐药产生。
3. 恢复给药策略：ALT 降至＜3×ULN、总胆红素＜2×ULN 后，逐步重新引入抗结核药物；优先加用利福霉素、异烟肼，最后评估吡嗪酰胺；每周监测肝功能。
4. 保肝药物：选择 1‑2 种机制互补保肝药；糖皮质激素不作为常规 DILI 治疗。

五、保肝药物使用原则

1. 不能替代抗病毒、不能替代抗结核方案优化。
2. 基线肝功能正常不提倡常规大剂量多种保肝药预防肝损伤；高危患者可选用 1 种。
3. 联合用药不超过 2‑3 种，禁止同类保肝药叠加。

六、全程监测方案

1. 肝功能：Child‑A 基线正常：强化期每 1‑2 周；巩固期每月。基线异常 / 肝硬化：缩短至 7‑10 天监测一次。
2. HBV‑DNA：启动抗结核时、抗结核 2‑3 月、抗结核结束时、结束后 6‑12 个月随访。
3. 结核疗效评估：痰涂片、痰培养、胸部影像。

七、抗结核结束之后随访要点

1. 肺结核按常规完成总疗程。
2. HBV 管理：预防性 NAs 不能立刻停药，继续服用 6‑12 个月，复查 HBV‑DNA、肝功能后，由肝病专科评估是否可以停用 NAs；原本就需要长期抗病毒者继续终身服药。
3. 肝硬化患者：继续 HCC 监测（每 6 个月超声 + AFP）。

八、临床路径速记

活动性肺结核 → 筛查 HBsAg

1. HBsAg 阳性：查 HBV‑DNA、肝功能、B 超、Child‑Pugh 分级；
2. 符合指征或需要预防激活：立即启动 NAs 抗病毒，禁用干扰素；
3. 根据 Child 分级选择抗结核方案：A 级可用标准四联；B 级规避 PZA；C 级全部规避高肝损药物；
4. 强化期密集监测肝功能；出现 DILI，保留低肝毒抗结核药，逐步复药；
5. 抗结核结束，NAs 继续维持至少 6‑12 个月再评估，不直接停药。

文献来源：肺结核合并慢性乙型肝炎病毒感染者治疗专家共识 [J]. 中国全科医学，2025,28 (24):2961‑2967