《2025 奥地利多学会共识：代谢相关脂肪性肝病》摘译

发布：2025‑10；期刊Wiener Klinische Wochenschrift；联合起草：奥地利胃肠病肝病学会 ÖGGH、奥地利糖尿病学会 ÖDG、奥地利肥胖学会 ÖAGPMC。覆盖MASLD+MetALD（代谢‑酒精混合脂肪性肝病）；侧重基层‑专科分级诊疗、多学科协作；采纳 Baveno VII 门静脉高压标准；不单独覆盖纯酒精性肝病 ALD。 缩写：MASLD 代谢功能障碍相关脂肪性肝病；MetALD 代谢‑酒精混合脂肪性肝病；MASH 代谢相关脂肪性肝炎；LSM 肝脏弹性；FIB‑4 纤维化 4 指数；cACLD 代偿期进展慢性肝病。

一、定义与流行病学

1. MASLD：肝脏脂肪变性，伴至少 1 项代谢危险因素；女性饮酒＜20 g/d，男性＜30 g/d，排除其他致脂肪肝病因。
2. MetALD：同时存在代谢危险因素 + 酒精摄入超过 MASLD 阈值，但尚未达到纯酒精性肝病诊断，本共识重点覆盖该混合人群PMC。
3. 人群特征：普通人群患病率 30‑40%；2 型糖尿病 60‑70%；肥胖人群 70‑80%；ALT 正常不能排除 MASH 与进展纤维化；心血管死亡为首要死亡原因。
4. 必做酒精评估：AUDIT 问卷，必要时 PEth 血液生物标志物客观评估饮酒量，区分 MASLD/MetALD/ALD。

二、筛查与风险分层路径（核心）

筛查目标人群：2 型糖尿病、肥胖、代谢综合征、不明原因转氨酶升高人群；不推荐普通人群全员筛查。

1. 初筛：FIB‑4 指数为门诊首选工具，无需依赖超声。
   • FIB‑4 ≤1.30：低纤维化风险，1‑2 年随访；
   • FIB‑4 1.30‑2.67：中风险，行瞬时弹性成像 FibroScan；
   • FIB‑4＞2.67：高度怀疑进展纤维化，直接转诊肝病专科。
2. FibroScan 判读：LSM≥8 kPa 提示显著肝纤维化 F2+；LSM≥12 kPa 提示 cACLD（代偿期进展慢性肝病）；MetALD 人群弹性值可受酒精干扰，结合饮酒史综合判读。
3. ELF 评分可作为备选无创工具；肝活检不作为常规，用于无创结果矛盾、不确定病例。
4. 确诊后评估：糖代谢、血脂、血压、心血管风险；cACLD 患者执行 Baveno VII 门脉高压评估；F4 肝硬化每 6 个月超声 + AFP 筛查 HCC。

关键区别：MetALD 患者即使代谢干预，仍需严格管控饮酒，纤维化进展风险高于单纯 MASLD。

三、生活方式干预（所有 MASLD/MetALD 一线基础）

1. 减重目标PMC
   • 超重肥胖：减重≥5% 改善肝脂肪变；≥10% 改善 MASH 炎症与纤维化；避免极低热量快速减重。
   • 正常体重 MASLD：减重 3‑5% 即可实现肝脏脂肪缓解。
2. 膳食：优先地中海饮食；减少果糖、超加工食品、饱和脂肪；增加膳食纤维。
3. 运动：每周≥150 min 中等有氧运动，每周 2‑3 次抗阻训练；抗阻训练获益可独立于体重下降。
4. 饮酒管理：
   • MASLD：尽量少饮酒；F2 及以上纤维化建议戒酒；
   • MetALD：强烈建议完全戒酒，饮酒会抵消代谢治疗获益，加速纤维化。
5. 睡眠管理，规避肝毒性药物。

四、药物治疗（共识重点）

1. 降糖 / 减重药物

1. GLP‑1RA /GIP‑GLP‑1 双激动剂（司美格鲁肽、替尔泊肽）
   • 优先用于 T2DM 或肥胖合并 MASH/F2‑F3 纤维化；改善脂肪变性、炎症，部分改善纤维化；同时心血管获益。
   • Child‑A 代偿肝硬化可用；Child‑B 谨慎使用；失代偿不推荐。
2. SGLT‑2 抑制剂：心肾保护；无明确肝脏组织学改善证据，适合合并心衰、CKD，可联合 GLP‑1RA。
3. 吡格列酮：改善 MASH 组织学；警惕水钠潴留、骨质疏松；肝硬化慎用。
4. 二甲双胍：基础降糖，无 MASH 组织学获益。
5. DPP‑4 抑制剂：仅降糖，无肝脏获益。

2.MASH 新型药物 resmetirom（THR‑β 激动剂）

欧洲尚未获批；仅用于无肝硬化 F2‑F3 MASH；cACLD/LSM＞20 kPa 不推荐使用；暂不作为常规。

3. 维生素 E：仅活检证实 MASH 无糖尿病可考虑，不常规推荐。

4. 代谢减重手术

BMI≥30，生活方式 + 药物效果不佳；合并 MASH / 纤维化可评估手术；MetALD 术前必须完成酒精干预评估。

五、分层管理

1. F0‑F1（无 / 轻度纤维化）：生活方式；管控心血管代谢；每 1‑2 年 FIB‑4 随访。
2. F2‑F3（显著纤维化 MASH）：多学科共管；优先 GLP‑1RA±SGLT‑2i；每 6‑12 个月弹性成像复查。
3. cACLD（F4 代偿肝硬化）
   • MetALD 必须严格戒酒；
   • 按 Baveno VII 筛查门脉高压、食管胃底静脉曲张；规范 HCC 监测；
   • GLP‑1RA 谨慎使用；优先保护心脑血管；
4. 失代偿肝硬化：肝病专科主导；避免 GLP‑1RA；重点处理门脉高压并发症。

六、MetALD 特殊管理要点（本共识突出部分）

1. MetALD＝代谢危险因素 + 饮酒超标，纤维化进展速度＞单纯 MASLD，不能仅按普通 MASLD 处理。
2. 必须同时干预代谢 + 饮酒；只减重不控酒，纤维化仍会进展。
3. 无创弹性成像易被酒精炎症高估纤维化，需结合 PEth、饮酒史综合判断。
4. 药物治疗同 MASLD，但戒酒是治疗的必要前提。

七、共病管理与随访

1. 心血管风险为首要死亡风险，血压、血脂、抗血小板治疗不可忽视。
2. 合并 HBV/HCV：优先处理病毒性肝炎；病毒治愈后仍持续监测 MASLD/MetALD 进展。
3. 随访方案
   • F0‑F1：1‑2 年 FIB‑4；
   • F2‑F3：6‑12 个月弹性成像、代谢指标；
   • cACLD：每 6 个月 HCC 筛查，门脉高压评估。

八、临床路径逻辑

高危人群（T2DM、肥胖、代谢综合征、不明原因转氨酶升高）→FIB‑4 初筛

1. FIB‑4 低风险：年度随访；
2. FIB‑4 中风险→FibroScan；LSM≥8 kPa 转诊肝病专科；
3. FIB‑4 高风险直接转诊；
4. 评估饮酒，区分 MASLD/MetALD；MetALD 强调戒酒；
5. 生活方式为基础；F2‑F3 优先 GLP‑1RA；评估代谢手术；
6. cACLD 执行 Baveno VII 门脉高压评估 + HCC 监测。

文献来源：Mandorfer M,et al.Austrian multisociety consensus on metabolic dysfunction‑associated steatotic liver disease.Wiener Klin Wochenschr.2025;137 (Suppl 10)PubMed。