2025 KLCA（韩国肝癌学会）实践建议：肝细胞癌的手术治疗

文献：Surgical treatment of hepatocellular carcinoma: an expert consensus‑based practical recommendation from the Korean Liver Cancer Association，发表于Journal of Liver Cancer，2025；采用德尔菲专家共识法，聚焦肝切除术前评估、适应症、术式、微创、围术期、特殊场景、术后随访；相比 BCLC，扩大外科适用边界，不把肿瘤绝对大小作为排除手术的硬门槛PMC。 缩写：HCC 肝细胞癌；MVI 微血管侵犯；PVTT 门静脉癌栓；RLV 剩余肝体积。

一、术前综合评估

1. 肝功能储备
   • Child‑Pugh 分级；重视门静脉高压评估（血小板、脾大、食管胃底静脉曲张）；胆红素水平；
   • RLV 剩余肝体积测算；肝硬化患者 RLV 要求更高；
   • 即使 Child‑Pugh A，合并重度肝硬化，大范围切除仍要警惕术后肝衰竭风险。
2. 肿瘤生物学评估
   • 影像评估肿瘤数目、大小、位置；大肿瘤重点预判 MVI 风险；约 1/3＞10 cm 的巨大 HCC 可无 MVI，手术可获得较好预后PMC；
   • 评估门静脉、肝静脉、胆管侵犯，肝外转移；
   • AFP、PIVKA‑II；不依靠肿瘤标志物单独决定手术。
3. 全身状态：PS 体能评分、合并症；慢性 HBV/HCV 病毒学状态。

二、肝切除适应症（本建议核心）

1. 无肝硬化：局限肝内单发 HCC，手术为首选，不受肿瘤大小限制PMC。
2. 肝硬化‑Child‑Pugh A：无显著门脉高压、胆红素正常、RLV 充分，单发肿瘤优先手术。
   • 选择性放宽：Child‑Pugh A/B，伴轻度门脉高压或轻度高胆红素，单发肿瘤仍可谨慎选择切除（需 MDT），这一点区别于传统 BCLC 标准PMC。
3. 多发肿瘤：≤3 枚病灶，肝功能储备良好、RLV 足够，可考虑肝切除。
4. 巨大 HCC（＞10 cm）：只要可实现 R0 切除、RLV 充足，不作为手术禁忌；重点权衡 MVI 风险PMC。
5. PVTT（门静脉癌栓）：主干完好、肿瘤可完整切除、肝功能可耐受，可选择性外科干预；主干癌栓一般不直接首选手术。
6. 肝外转移为肝切除主要禁忌；严重门脉高压伴血小板显著降低、曲张静脉出血史，优先考虑肝移植而非切除。

关键思想：以可 R0 切除 + 剩余肝功能为核心，肿瘤大小不是绝对排除指标。

三、手术原则

1. R0 切除为首要目标；解剖性切除优先推荐，尤其合并肝硬化，降低残肝微转移风险；对表浅外周肿瘤，非解剖性局部切除也可接受。
2. 术中超声常规使用，检出影像漏诊小结节，确定切缘；吲哚菁绿 ICG 荧光可辅助界定边界。
3. 切缘：若技术可行，建议≥1 cm；肝硬化肝实质不足情况下，窄切缘但 R0 也可接受。
4. 肝血流阻断：Pringle 法、选择性入肝血流阻断，个体化选择；尽量减少缺血再灌注损伤。

四、微创肝切除（腹腔镜 / 机器人）

1. 左侧肝段、肝前外侧段 HCC，优先可选择腹腔镜肝切除；证据等级较高PMC。
2. 中央区、大肿瘤、严重粘连属于相对复杂场景，推荐在高容量中心由经验丰富团队实施。
3. 微创不牺牲 R0 根治原则；术中遇大出血、显露困难，及时中转开腹。

五、围手术期管理要点

1. HBV‑HCC：术前及术后全程核苷类似物抗病毒，抑制病毒复制，降低术后复发、肝衰竭风险。
2. HCV：优先争取实现 SVR；术后继续抗病毒治疗。
3. 预防性抗生素；优化营养；控制腹水；预防肝衰竭。
4. 术后肝衰竭风险分层：RLV 不足、重度肝硬化、大范围切除为高危，强化术后监护。

六、特殊临床场景

1. 肝癌破裂出血：血流动力学稳定，条件允许可一期切除；危重可先介入止血，病情稳定后二期评估切除。
2. 降期 / 转化后手术：初始不可切除，经 TACE、HAIC、靶向免疫转化治疗后肿瘤缩小，达到 R0 条件，可接受手术；强调严格 MDT 评估。
3. MVI 高危：术后复发风险显著升高；本建议不推荐统一常规辅助 TACE，建议入临床试验或个体化 MDT 决策。
4. 肝切除对比消融：≤3 cm 单发，消融与切除生存接近，但消融局部复发率更高；＞3 cm 优先考虑外科切除。
5. 肝切除与肝移植：严重肝硬化、符合米兰标准，优先肝移植；供体有限时，肝切除是重要替代手段。

七、术后随访与复发管理

1. 术后 2 年内每 3 个月；2 年之后每 6 个月：增强影像（CT/MRI）+ 肿瘤标志物（AFP、PIVKA‑II）。
2. 一旦复发，再次评估：再切除、消融、TACE、系统治疗、肝移植。
3. 持续肝病病因控制（抗病毒、戒酒、代谢管理）。

八、临床路径速记

HCC 拟外科评估 → 肝功能 + 门脉高压 + RLV 测算 + 肿瘤生物学评估

1. 无肝外转移，可 R0 切除、剩余肝储备足够：
   • 单发肿瘤无论大小，优先肝切除；
   • ≤3 枚病灶，肝功能良好可选择切除；
   • Child‑Pugh A/B 伴轻度门脉高压，严格筛选后可谨慎手术；
2. 巨大肿瘤重点预判 MVI；微创优先用于左肝、前外侧段；
3. HBV/HCV 全程病因控制；
4. 严密随访复发，复发后 MDT 再决策。

文献来源：Kim JM,et al.Surgical treatment of hepatocellular carcinoma: an expert consensus‑based practical recommendation from the Korean Liver Cancer Association.J Liver Cancer.2025;25 (2):81‑110PMC。