《2026 全球共识建议：代谢相关脂肪性肝病的风险分层、起始治疗和疗效监测（更新版）》解读

发表：2026‑05，Clinical Gastroenterology and Hepatology，全球 NASH 理事会牵头全球多专家共识，采用MASLD 命名，核心逻辑：以肝纤维化风险而不是单纯脂肪肝 / 转氨酶驱动全部临床决策；建立两级无创分层路径，明确药物治疗窗口期（F2‑F3 非肝硬化），给出无创标志物 NIT 客观疗效判定标准，规范新药 resmetirom、司美格鲁肽临床选用、禁忌与随访监测。

一、核心总原则

1. 肝纤维化是决定 MASLD 患者肝脏相关死亡、HCC 发生的最关键预后因素；单纯肝脏脂肪变性本身不代表高危。
2. 不强制必须超声证实脂肪肝才启动风险分层；高危人群可直接做纤维化风险筛查。
3. 兼顾酒精‑代谢共病：允许代谢功能异常与中等量饮酒共存，采用 AUDIT‑C、PEth 生物标志物评估饮酒量，区分 MASLD、metALD、酒精性肝病。
4. 肝活检不作为常规筛查、常规疗效监测手段；仅用于无创结果矛盾、疑难鉴别、临床试验入组。

二、风险分层：两级筛查路径（基层‑专科）

第一步：初筛（初级医疗）——FIB‑4 为首选一线工具PMC

需要启动筛查人群：2 型糖尿病；肥胖合并至少 1 项代谢心血管危险因素；持续转氨酶升高；代谢综合征； prediabetes（糖尿病前期）。

FIB‑4 分层阈值：

1. FIB‑4＜1.30：低风险（F0‑F1）：生活方式干预，每 2‑3 年复查 FIB‑4。
2. FIB‑4 1.30‑2.67：不确定区间：必须进入二级无创评估。
3. FIB‑4＞2.67：高风险，高度怀疑显著纤维化：直接二级评估，尽快专科就诊。

＞65 岁人群 FIB‑4 会假性升高，老年人群建议下调判定阈值。

第二步：二级无创评估（FIB‑4 不确定 / 高风险）

二选一：VCTE 瞬时弹性成像（LSM 肝硬度）或 ELF 增强肝纤维化血清评分。

表格

共识明确：目前获批 MASH 药物不用于已发生肝硬化患者，肝硬化只做代谢控制、并发症与肿瘤监测，不使用 resmetirom / 司美格鲁肽针对 MASH 的适应症治疗。

三、治疗启动指征与药物选择

1. 生活方式干预：所有 MASLD 人群基石（1A）

• 减重目标：≥5% 改善脂肪变；7‑10% 体重下降改善 MASH 炎症与纤维化。
• 有氧运动 + 抗阻训练；即使体重不下降，运动依然可改善肝脏损伤。
• 膳食优先地中海模式；不推崇长期极端生酮 / 极低碳水。

2. 药物治疗适用人群

药物治疗启动标准：无创评估高度提示 F2‑F3、无肝硬化（LSM 10‑15 kPa；ELF 9.5‑11.3），同时坚持生活方式干预；药物不能替代生活方式。

不推荐单纯脂肪变性 F0‑F1 使用 MASH 新药；不推荐肝硬化使用 resmetirom。

3. 两类核心药物临床选择策略

1. 司美格鲁肽（GLP‑1RA） 优先：合并肥胖、2 型糖尿病人群，同时获得代谢、心血管获益。
2. Resmetirom（THR‑β 激动剂） 优先：已经在使用 GLP‑1，但肝脏指标改善仍然不足；以肝脏纤维化损伤为突出表现的非肝硬化 F2‑F3 MASH 患者。

共识重点：

• 不推荐初始直接联合司美格鲁肽 + resmetirom，证据尚不充分；
• 单药应答不足，可以序贯加用第二种药物；
• 必须共享决策，充分告知药物副反应、可及性、费用问题。

4. 绝对禁忌（新药不能使用）

1. 高度怀疑 / 确诊肝硬化（LSM≥20kPa、ELF＞11.3）；
2. 妊娠、备孕、哺乳期；
3. resmetirom 禁止合用强效 CYP2C8 抑制剂。

四、疗效监测（本版最大更新，给出明确无创应答标准）

共识建立NIT 无创替代终点，用于 1 年疗效评价，不需要重复肝活检。

治疗有效应答（满足其一）

1. VCTE 肝硬度较基线下降≥30%；
2. ELF 评分较基线下降≥0.5 分。

治疗失败 / 疾病进展（提示需要调整方案）

1. VCTE 肝硬度较基线升高＞30%；
2. ELF 评分升高＞0.5 分；

出现进展建议另一种无创检测复核，排除检测误差，再调整治疗。

随访时间节点

1. 启动治疗后约12 个月完成第一次疗效评估；
2. 低风险 F0‑F1：2‑3 年 FIB‑4；
3. F2‑F3 干预人群：每 6‑12 个月复查 VCTE 或 ELF；
4. 已经进展肝硬化：按肝硬化完整管理流程，筛查静脉曲张、每 6 个月超声 + AFP 监测 HCC。

五、合并症管理

MASLD 为多系统代谢疾病，不能只盯肝脏：

1. 糖尿病：优先选择 GLP‑1RA、SGLT‑2i；
2. 血脂异常：他汀安全可用，不回避 MASLD/MASH；
3. 心血管风险评估作为常规必做项目；
4. 睡眠呼吸暂停、多囊卵巢同步干预。

六、2026 版共识核心更新要点总结

1. 范式转变：纤维化风险驱动全部决策，而不是 ALT 升高、脂肪肝超声表现。
2. 两级无创筛查流程：FIB‑4 初筛，VCTE/ELF 二级确认；肝活检不作为常规筛查与监测手段。
3. 划定明确药物治疗窗口：仅限非肝硬化 F2‑F3 人群；肝硬化不使用当前 MASH 新药。
4. 明确司美格鲁肽、resmetirom 各自优先适用场景；不推荐初始联合用药，可序贯治疗。
5. 首次给出无创标志物客观疗效判定阈值（LSM 下降≥30%、ELF 下降≥0.5），用于 12 个月疗效评价。
6. 重视酒精‑代谢重叠状态，引入 AUDIT‑C、PEth 生物标志物区分 metALD。
7. 强调多学科协作：肝病、内分泌、心血管共同管理。

七、本土化现实提示

1. resmetirom 国内尚未上市；临床以生活方式、GLP‑1RA、SGLT‑2i 为主。
2. VCTE 设备基层部分地区不足，FIB‑4 作为简易筛查工具；ELF 血清检测国内普及度有限。
3. 共识阈值基于欧美人群，国内缺少大样本外部验证，临床结合个体综合判断，不能机械照搬数值。
4. 瘦型 MASLD 同样执行这套分层路径，不可因 BMI 正常而忽略纤维化风险。