《AASLD‑AST 成人肝移植实践指南：非移植物相关并发症的诊断及术后管理》摘译

发布：2025‑12，Liver Transplantation，AASLD/AST 联合发布，针对肝移植术后 90 天以后成人受者，聚焦非移植物本身问题；共 87 条推荐意见；强调移植中心‑基层全科协同长期照护；指出远期死亡多来自免疫抑制相关毒副、代谢病、肾病、心血管病、新发肿瘤、感染，而非移植物直接衰竭。

说明：本指南不涵盖排斥、胆道、血管、移植物原发病复发，专门处理肝外长期并发症丁香园用药...。

一、总体原则

1. 肝移植长期生存目标不再只追求移植物存活，重点管控免疫抑制剂带来全身毒性、代谢、肾心肿瘤风险。
2. 采用 PICO 结构化问题，证据等级采用牛津循证医学分级；多数证据来自回顾性队列，高质量 RCT 较少。
3. 建立移植专科‑基层医疗机构协同随访模式；稳定患者可由全科完成筛查，异常返回移植中心。
4. 个体化免疫抑制方案，在排斥风险可控前提下尽量最小化药物暴露，减少全身不良反应丁香园用药...。

二、慢性肾脏疾病（CKD）

CNI 钙调磷酸酶抑制剂肾毒性是首要诱因，其次术前已有肾损伤、高血压、糖尿病。

1. 全部受者定期使用 eGFR 评估肾功能，不能仅看血肌酐。
2. 出现 CKD：优先CNI 减量，联合吗替麦考酚酯（MMF）或依维莫司；不建议直接完全撤除 CNI，排斥风险上升。
3. 移植后第 1 年就出现肾功能下降者更积极做 CNI 最小化；1 年之后 CKD 患者维持低剂量 CNI，不盲目停药。
4. 避免肾毒性药物；管控血压、血糖；晚期肾病按肾脏病专科流程管理，评估透析 / 肾移植联合移植。

三、代谢综合征与糖脂代谢紊乱

移植后新发代谢综合征非常多见，糖皮质激素、CNI、mTOR 抑制剂、体重增加是主要诱因。

1. 高血压：每次随访测血压，鼓励家庭自测；目标血压＜130/80 mmHg；优先生活方式，再用降压药物。
2. 移植后新发糖尿病（PTDM）
   • 稳定免疫抑制、排除急性感染后再确诊。
   • 合并心血管 / 肾病高危优先GLP‑1 受体激动剂、SGLT‑2 抑制剂；二甲双胍用于低危人群。
   • 代谢合并症人群，在安全前提下尽早激素撤除。
3. 血脂异常：每年筛查；mTOR 使用者需要更频繁监测甘油三酯；他汀类在肝移植受者安全可用，优先阿托伐他汀、普伐他汀，监测肌酶与肝功能。
4. 新发 MASLD：移植后可出现非移植前脂肪肝，生活方式干预减重运动为主。

四、骨骼疾病（骨量减少 / 骨质疏松）

移植后前 3‑6 个月快速骨丢失，骨折风险升高；危险因素：术前骨量低下、激素、CNI、性腺功能减退、活动减少。

1. 移植后早期完善双能 X 线 BMD 骨密度检测。
2. 骨量减低者第 5 年内每年复查 BMD；骨密度正常可 2‑3 年复查。
3. 基础补充：元素钙 + 维生素 D；鼓励负重运动、戒烟。
4. 骨质疏松可使用双膦酸盐；用药期间监测肾功能。

五、感染预防与管理

1. 肺孢子菌（PJP）：术后复方磺胺甲恶唑预防至少 6 个月；不能耐受选用阿托伐醌。
2. CMV：按风险分层预防；高危受者完成预防疗程后仍需要警惕迟发 CMV 激活。
3. 社区感染、疫苗：
   • 移植后尽量灭活疫苗；活疫苗禁止使用。
   • 流感、肺炎球菌、带状疱疹灭活疫苗按周期接种。
4. 免疫抑制状态下感染临床表现常不典型，感染阈值更低，重视早期识别。

六、新发恶性肿瘤（De‑novo 肿瘤）

免疫抑制导致肿瘤风险显著升高，皮肤非黑色素瘤皮肤癌为移植后最常见恶性肿瘤。

1. 全部受者每年完整全身皮肤专科查体，早发现皮肤肿瘤。
2. 按年龄性别完成普通人群癌症筛查：结直肠、乳腺、宫颈等常规筛查。
3. 怀疑肿瘤时，在不诱发排斥前提下评估免疫抑制剂减量。
4. 既往 HCC 肝移植后，长期监测肿瘤复发。

七、腹壁疝、腹腔远期并发症

肝移植术后腹壁疝发生率高，切口疝、腹股沟疝多见。

1. 疝出现明显症状、嵌顿风险，可考虑择期修补；充分评估免疫抑制、营养、肥胖、腹水控制情况。
2. 存在活动性腹水优先处理腹水，再外科修补，降低术后复发。

八、生殖健康与妊娠

1. 建议移植满 1 年、移植物稳定至少 6 个月以上再备孕。
2. 吗替麦考酚酯（MPA）备孕必须停药：女性至少提前 6 周，男性建议提前 90 天，存在致畸风险。
3. 妊娠相对安全免疫抑制剂：CNI（他克莫司、环孢素）、硫唑嘌呤、小剂量激素。
4. 妊娠全程肝病‑产科‑移植多学科联合随访。

九、精神心理、睡眠、生活质量

1. 焦虑、抑郁、睡眠障碍非常普遍，常规筛查心理状态。
2. 物质使用障碍（酒精、精神活性物质）筛查，尤其原发病为酒精性肝病受者。
3. 鼓励回归适度运动、社会参与，改善长期生活质量。

十、免疫抑制剂通用安全要点

1. 激素：有代谢、骨病风险，条件允许尽早减量 / 撤除。
2. mTOR 抑制剂（西罗莫司、依维莫司）：可辅助保护肾功能、抗肿瘤；副作用：高脂血症、口腔溃疡、伤口愈合不良、间质性肺炎。
3. MMF：骨髓抑制、胃肠道反应，备孕 / 妊娠绝对禁忌。

十一、指南核心要点总结

1. 本指南聚焦肝移植术后 90 天以后非移植物相关并发症，不处理排斥、胆道血管等移植物本身问题。
2. 远期死亡首要驱动因素：CKD、心血管病、新发肿瘤、感染、代谢综合征。
3. CKD 策略：优先 CNI 最小化联合抗增殖药物，一般不建议完全撤除 CNI。
4. 代谢管理：血压目标＜130/80；移植后糖尿病优先 GLP‑1RA/SGLT‑2i；他汀安全使用。
5. 骨骼：早期 BMD 筛查，补钙 + 维生素 D，必要时双膦酸盐。
6. 肿瘤防控：每年皮肤全面查体，规范普通人群肿瘤筛查。
7. 生殖安全：备孕必须停用 MMF；移植稳定满 1 年再妊娠。
8. 倡导移植专科‑基层全科分级协同随访模式。

十二、本土化提示

1. 该指南基于欧美人群；国内乙肝相关移植占比高，需要同步重视乙肝抗病毒长期维持。
2. mTOR 抑制剂、MMF、CNI 减量方案必须权衡排斥风险，不可直接照搬国外激进减量。
3. 国内基层开展骨密度、完整皮肤肿瘤筛查条件有限，需要因地制宜。