APASL 临床实践指南：代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）的诊断和治疗（2025 版）更新要点解读

APASL 2025‑02 正式发布，是继 2020 版之后亚太地区全面更新，采用GRADE 证据分级，立足亚太人群特点；继续保留MAFLD 命名，暂不切换 MASLD 术语；强调代谢‑肝病一体化管理，强化无创纤维化分层、生活方式量化、代谢靶点药物、瘦型 MAFLD、HCC 风险；兼顾基层可落地路径PubMed。

一、定义与诊断更新（延续 + 细化）

1. MAFLD 诊断标准（维持 2020 核心框架）

存在肝脂肪变性（组织学 / 影像 / 无创标志物），同时满足以下三者其一即可诊断中国高校科...： 1）超重 / 肥胖； 2）2 型糖尿病； 3）瘦 / 正常体重人群：具备≥2 项代谢功能异常（腹型肥胖、血压升高、甘油三酯升高、低 HDL‑C、糖耐量异常、HOMA‑IR≥2.5、CRP＞2mg/L）。

重要：不再以排除酒精为前置条件；允许代谢因素叠加少量饮酒共存；区分 MAFLD‑伴随饮酒人群，不直接排除诊断PMC。

2. 筛查路径与无创评估体系（重大升级）

1. 高危筛查人群：2 型糖尿病必须筛查（A1）；肥胖、代谢综合征、多囊卵巢、家族脂肪肝 / HCC 高危人群筛查中国高校科...。
2. 分层筛查流程（初筛‑二次评估）
   • 第一步初筛：FIB‑4作为基层首选纤维化初筛工具；
   • FIB‑4 低危：年度随访；
   • FIB‑4 不确定 / 高危：进一步做VCTE 瞬时弹性成像（LSM+CAP）；
   • MRI‑PDFF 是脂肪定量参考金标准，但不作为常规普及手段丁香园。
3. 肝活检指征：无创结果冲突、怀疑其他肝病、拟入新药临床试验；不推荐普通人群常规肝穿刺。
4. 瘦型 MAFLD 专门亚组：亚太多见；即使 BMI 正常，只要代谢异常合并肝脂肪变即可确诊，同样可进展 MASH 与纤维化，不可忽视。

风险分层理念：MAFLD 风险不只看脂肪变，核心看肝纤维化分期；纤维化是肝病不良结局最强预测因子。

二、危险因素分层

将危险因素分为可改变、不可改变两大类，便于临床干预目标设定中国高校科...。

• 可改变：肥胖、饮食模式、久坐、糖尿病、血脂异常、高血压。
• 不可改变：年龄、男性、遗传易感；仅提示风险，不能作为放弃干预理由。

三、生活方式干预（基石，1A 强推荐）

1. 减重目标

• 超重肥胖 MAFLD：≥5% 体重下降可改善肝脂肪变性；7‑10% 可改善 MASH 炎症、部分纤维化；优先 3‑6 个月实现；不追求极速减重，快速减重反而加重肝损伤PMC。

2. 运动量化指标（明确亚太人群阈值）

• 有氧运动：每周150‑240 分钟中‑高强度有氧运动，最低阈值可低至 135 分钟 / 周；
• 每周 2‑3 次抗阻训练，抗阻运动独立获益，不依赖体重下降；

即使体重没有下降，单纯运动也可改善肝脏脂肪与胰岛素抵抗PMC。

3. 膳食模式

• 总热量赤字是核心；推荐地中海模式；允许个体化评估间歇性禁食；不推崇单一极端低碳 / 生酮长期使用。

4. 减肥药物与代谢手术

• 生活方式干预不达减重目标，可选用减重药物；
• 无肝硬化的重度肥胖 MAFLD，符合指征可行代谢手术；失代偿肝硬化不做代谢手术。

四、药物治疗更新（2025 版最大变化）

强调：目前没有普适 “神药”；药物优先用于 MASH 合并肝纤维化人群；单纯脂肪肝（无炎症纤维化）不推荐药物。

1. GLP‑1 受体激动剂（新增重点推荐）

• 司美格鲁肽等：主要用于合并肥胖 / 2 型糖尿病的 MASH 人群；改善转氨酶、肝脂肪，部分改善组织学；指南指出亚太真实世界证据持续积累，虽部分未专门获批 MAFLD 适应症，但临床可优先选用（B1）PMC。

2. SGLT‑2 抑制剂

用于合并 2 型糖尿病 MAFLD；可降低肝脂肪、改善转氨酶、改善无创纤维化指标；现有组织学改善证据仍有限；优先心血管高风险人群。

3. 吡格列酮

可改善亚洲 MASH 患者肝脏炎症、脂肪变性；注意体重增加、水肿、骨质疏松风险；不用于无糖尿病人群。

4. 二甲双胍

不能改善肝脏组织学；但改善胰岛素抵抗，有潜在降低 HCC 风险的观察证据，用于合并糖代谢异常人群。

5. 维生素 E

非糖尿病 MASH 成人可考虑使用（弱推荐）；需权衡心血管安全风险；不用于糖尿病、肝硬化。

6. 新型靶点药物（resmetirom 等 THR‑β 激动剂）

指南纳入，给出适用人群、监测方案；亚太地区多数尚处于上市早期，优先临床试验 / 严格筛选病例，不作为常规普及用药PMC。

重要提醒：保肝类中成药、多烯磷脂酰胆碱等，仅作为辅助对症，无明确组织学获益证据，不作为主线治疗。

五、合并症全程管理（代谢共病优先）

MAFLD 是全身代谢疾病，不能只看肝脏。

1. 糖尿病：优先选择具有肝脏潜在获益降糖药；
2. 高血压：优先靶器官保护降压药物；
3. 血脂异常：他汀可以安全使用，不回避 MAFLD/MASH；他汀不加重肝损伤。

六、特殊人群

1. 瘦型 MAFLD：重点纠正胰岛素抵抗、运动干预；减重不宜激进。
2. 儿童青少年 MAFLD：生活方式为绝对核心；药物证据有限，优先专科中心。
3. MAFLD 相关肝硬化

• 代偿期：继续代谢干预；筛查食管胃底静脉曲张；
• HCC 监测：每 6 个月腹部超声 ±AFP；MAFLD 肝硬化即使转氨酶正常，HCC 风险持续存在。

4. 合并少量饮酒：不是绝对禁忌戒酒，但必须严格限酒。

七、随访监测流程

1. 无纤维化（F0‑F1）：每年生化、超声；
2. F2‑F3（显著进展纤维化）：每 6 个月复查生化、弹性成像；强化代谢指标控制；
3. 肝硬化：按肝硬化全套管理，含静脉曲张、HCC 筛查。

八、对比 2020 版核心更新要点

1. 继续使用MAFLD 命名，不采用 MASLD；不再把完全戒酒作为诊断门槛，处理代谢 + 少量饮酒重叠人群PMC。
2. 完善初筛‑无创分层路径，FIB‑4+VCTE 作为亚太主流方案，重视瘦型 MAFLD。
3. 生活方式给出更精确运动‑减重量化阈值；明确抗阻运动独立价值。
4. 药物章节大幅扩充：GLP‑1、SGLT‑2i 地位提升；新增 THR‑β 新药的临床使用建议。
5. 强调纤维化分期是判断预后核心，而不是转氨酶高低。
6. 强化代谢共病一体化管理，从单纯 “治肝” 转向代谢‑肝病协同管理。

九、局限性与本土化提示

1. 指南基于亚太人群，但新药（resmetirom）国内可及性有限；
2. 大量药物证据来自西方临床试验，亚洲人组织学 RCT 仍偏少；
3. 无创检测设备（弹性成像）基层部分地区难以普及，FIB‑4 作为简易替代工具；
4. 不推荐所有 MAFLD 患者盲目用药；单纯脂肪变性优先生活方式