《2025 ACG 美国胃肠病学会：肝硬化患者围手术期风险评估与管理临床指南》解读

—— 风险预测体系及手术方式选择American C...

发布：2025‑09，ACG 官方临床指南，GRADE 证据分级；面向肝硬化接受非肝移植外科手术患者；核心革新：摒弃单独依靠 Child‑Pugh、MELD‑Na；VOCAL‑Penn 为首选专用手术风险计算器；临床显著门脉高压 CSPH 作为独立高危因子；腹腔镜优先；术前 TIPS 不常规预防性使用，强调多学科共同决策（MDT）与医患共享决策。

一、三维度总体评估框架

手术风险由三大维度共同决定，不能只看肝功能化验指标

1. 肝脏相关因素：CTP/MELD‑Na；临床显著门脉高压 CSPH；既往失代偿史（腹水、肝性脑病、消化道出血）；血小板、营养、肌少症、衰弱。
2. 肝外合并症：心、肺、肾、糖尿病、肥胖、酒精、吸烟、ASA 麻醉分级。
3. 手术特异性因素：择期 / 急诊；手术创伤等级；术中出血风险；手术时长；腹腔镜 / 开放；医疗机构手术经验。

重要：CTP、MELD‑Na 只反映基础肝病严重程度，不包含手术变量，单独使用会高估或低估手术死亡风险American C...。

二、风险预测体系（核心更新）

1. 各评分工具对比PMC

表格

临床路径：VOCAL‑Penn 为主，辅以 CTP/MELD‑Na，结合 CSPH 证据，结合临床综合判断，不唯计算器结果Emory Scho...。

2. 临床显著门脉高压 CSPH（独立最强不良预后因子）

即使 CTP‑A 代偿期，存在 CSPH，术后失代偿、AKI、死亡风险显著升高American C...。 CSPH 判定标准（满足其一）：

1. HVPG≥10 mmHg（金标准）；
2. 肝弹性 LSM≥25 kPa；
3. LSM 20‑24.9 kPa + 血小板＜150×10⁹/L；
4. LSM15‑19.9 kPa + 血小板＜110×10⁹/L；
5. 内镜见食管‑胃底静脉曲张；影像提示门体侧支、离肝血流。

三、手术创伤风险分层

1. 低风险手术：浅表小手术、关节镜、体表疝修补。

CTP‑A 无 CSPH 耐受好；CTP‑B 充分术前优化大多可完成。

2. 中风险手术：腹腔镜胆囊、腹壁疝、部分胃肠手术。

CTP‑A 可行；CTP‑B 必须 MDT 评估；CTP‑C 择期尽量避免。

3. 高风险手术：开腹大腹腔、大血管、心胸手术，大量失血风险。

CTP‑A 伴 CSPH、CTP‑B 风险明显升高；VOCAL‑Penn＞15% 死亡风险，优先考虑替代方案或移植评估。

4. 急诊手术：急诊本身使死亡风险升高 2‑4 倍；不受择期禁忌限制，优先损伤控制策略，简化术式，不以彻底根治为第一目标PMC。

四、手术方式选择核心原则：微创优先，个体化替代方案

1. 腹腔镜对比开放手术

1. CTP‑A、CTP‑B 代偿 / 轻中度失代偿：同等条件优先腹腔镜 - 优势：腹腔应激更小，液体移位少，对门脉循环干扰更小，术后腹水、AKI、肝性脑病发生率低于开放手术。 - 转为开放指征：严重腹腔粘连、巨大肿物、急诊血流动力学不稳定。
2. CTP‑C（MELD‑Na 常＞15）：择期腹腔镜、开放手术均尽量避免；优先介入、穿刺引流、内镜作为替代治疗手段Emory Scho...。

代表性疾病手术策略（指南示例）

1）症状性胆囊结石、急性胆囊炎 -CTP‑A/B：优先腹腔镜胆囊切除术； -CTP‑C 不建议外科切除；优先经皮胆囊造瘘 PC‑GBD 或内镜引流作为确定性或桥接治疗。

2）腹壁疝修补 - 择期疝修补必须充分控制腹水；腹水未控制不做择期修补；优先腹腔镜；巨大反复复发疝权衡获益风险；CTP‑C 尽量保守。

3）减重代谢手术 - 代偿期 CTP‑A 可实施；优先腹腔镜袖状胃切除术；不推荐胃肠旁路手术；肝移植候选者可评估移植同期或术前减重手术；CTP‑B/C 不推荐减重手术Emory Scho...。

2. 术前 TIPS 定位（重要提醒）

不推荐常规预防性 TIPS 降低手术风险。 仅高度筛选个案：严重 CSPH，拟行高风险大腹腔手术，移植候选，高经验中心 MDT 评估后才考虑；不能作为通用术前手段。只有患者本身存在 TIPS 固有指征（难治性腹水）才做 TIPS，而不是为了手术而做 TIPSMedscape。

五、术前优化要点

1. 营养与预康复：营养不良、肌少症显著增加术后风险；择期手术前至少 2 周优化；能量 30‑35 kcal/kg/d，蛋白 1.2‑1.5 g/kg/d；
2. 腹水、肝性脑病择期术前尽量控制纠正；
3. 严重血小板减少：不常规预防性输注血小板；侵入操作前可考虑 TPO 受体激动剂；采用粘弹性检测指导输血；
4. 感染筛查；戒酒；控制代谢危险因素；
5. VOCAL‑Penn 测算90 天死亡风险＞15%，启动肝移植评估。

六、不同肝功能分层总体决策简表

1. CTP‑A，MELD‑Na6‑9，无 CSPH，无既往失代偿 低‑中风险手术耐受良好；优先微创；常规术前优化。
2. CTP‑B，MELD‑Na10‑14，伴 / 不伴 CSPH 低风险手术可行；中‑高风险手术 MDT 充分评估，VOCAL‑Penn 测算；严格术前优化；优先微创；充分告知术后失代偿风险。
3. CTP‑C，MELD‑Na≥15 择期外科手术一般不推荐；优先介入 / 内镜替代；急诊救命手术采用损伤控制简化操作，同步移植评估Emory Scho...。

七、本指南关键更新要点总结

1. Child‑Pugh、MELD‑Na 不再单独作为手术决策唯一依据，优先使用 VOCAL‑Penn 肝硬化专用手术风险工具。
2. CSPH 临床显著门脉高压是独立高危因素；即使 CTP‑A 代偿期，存在 CSPH，手术风险明显升高。
3. 同等条件代偿期肝硬化优先腹腔镜微创手术；CTP‑C 择期尽量放弃外科切除，转向介入、内镜替代。
4. 不推荐常规术前预防性 TIPS，仅限高度筛选病例。
5. VOCAL‑Penn 提示90 天死亡风险＞15% 应启动肝移植评估。
6. 重视术前营养、肌少症、预康复优化；急诊手术采取损伤控制理念。
7. 多数证据来自北美回顾队列，RCT 稀缺；全部推荐强调医患共同决策，权衡获益与术后腹水、脑病、AKI、出血风险。

八、本土化现实提示

1. VOCAL‑Penn 计算器基于北美退伍军人队列，国内缺少大样本外部验证，仅作为参考工具，不能机械照搬阈值。
2. 国内以乙肝肝硬化为主；欧美以酒精、MASLD 肝硬化为主；病因差异会影响围手术期结局。
3. CTP‑B 不是绝对手术禁忌，充分优化后部分患者可安全完成微创手术，需要 MDT 个体化权衡