《慢加急性肝衰竭诊治指南（2025 年版）》要点解读

中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组、终末期肝病及营养再生学组发布，为我国首部专门针对慢加急性肝衰竭（ACLF）的指南中国高校科...。整合 APASL、EASL‑CLIF、国内队列证据，统一国内诊断分型、诱因识别、器官支持、营养、人工肝、肝移植路径，采用 GRADE 分级，突出早期识别、诱因控制、器官保护、分层预后评估、尽早移植评估cdn-links....。

一、定义、分型与诊断标准

1. 定义

慢加急性肝衰竭（ACLF）：在慢性肝病（非肝硬化、代偿期肝硬化、失代偿期肝硬化）基础上，发生急性肝功能急剧恶化，以高胆红素血症、凝血功能障碍为核心，伴或不伴肝外器官衰竭，短期病死率高，部分病例具备可逆性cdn-links....。

2. 两大型分型（国内新版核心分型）

• Ⅰ 型 ACLF：基础为慢性肝炎 / 代偿期肝硬化；既往无失代偿事件；急性打击后出现肝衰竭；相当于 APASL 的 A 型。
• Ⅱ 型 ACLF：基础为已经发生过失代偿的肝硬化（既往腹水、脑病、出血），再次急性打击发生肝衰竭；相当于 APASL 的 B 型cdn-links....。

3. 诊断实验室标准

总胆红素 TBil≥5 mg/dL（85μmol/L），同时满足：INR≥1.5 或 PTA≤40%；可伴随腹水、肝性脑病、肾损伤、循环、呼吸等肝外器官衰竭cdn-links....。

重要提示：

1. 强调不要把 ACLF 等同于 “肝硬化晚期终末期”；非肝硬化慢性肝炎也可以发生 Ⅰ 型 ACLF。
2. 与欧美 EASL‑CLIF 不同：我国指南不强制要求必须存在≥1 个肝外器官衰竭即可诊断 ACLF。
3. 鉴别：区分单纯慢性肝衰竭（CLF，缓慢进展、无急性诱因）。

4. 常见诱因排序（国内）

乙肝病毒再激活、酒精、药物 / 毒物、感染（细菌感染最常见）、消化道出血、外科手术、HEV 重叠感染；部分患者诱因不明。

5. 肝活检指征

凝血差、大量腹水优先经颈静脉肝穿刺；不作为常规；用于病因不明、鉴别急性‑慢性肝损伤重叠、怀疑自身免疫性肝炎、肝豆状核变性急性发作等疑难病例丁香园用药...。

二、预后评估体系

1. 推荐同时使用多工具，不单一依靠 MELD‑Na：
   • CLIF‑OF/CLIF‑C ACLF 评分：评估器官衰竭数量，评估短期死亡风险；器官衰竭数目越多预后越差。
   • MELD‑Na、iMELD：作为参考。
2. 预警：≥2 个器官衰竭提示高危，应立即转诊至具备肝移植条件中心National C...。
3. 动态评估：起病 7‑14 天复评，部分患者早期可逆，部分快速进展。

三、病因特异性治疗（1A 强推荐）

1. HBV‑ACLF：立即启动强效低耐药核苷（酸）类似物（恩替卡韦、丙酚替诺福韦）；不建议停药。
2. HEV 急性重叠感染：以支持治疗为主，无特效抗病毒药物。
3. 药物 / 中毒性 ACLF：立即停用可疑肝损伤药物，清除毒物。
4. 酒精相关：严格永久戒酒。
5. 自身免疫性肝炎诱发 ACLF：个体化激素，严格权衡感染风险。
6. 感染：尽早筛查细菌 / 真菌感染；感染既是最常见诱因，也是 ACLF 死亡重要推手；早期经验性抗感染，依据培养降阶梯。

四、综合内科管理重大更新

1. 营养支持（独立重点章节，1A）

1. 全部 ACLF 入院即做标准化营养风险评估；组建营养多学科小组PMC。
2. 能量：30‑35 kcal/kg/d；蛋白目标 1.2‑1.5 g/kg/d；
3. 肝性脑病≤2 级不限制蛋白质；避免过度限蛋白造成肌肉消耗；
4. 优先肠内营养；少量多餐、夜间加餐；补充维生素、微量元素；严重胃肠不耐受联合肠外营养PMC。

2. 器官并发症管理

1. 肝性脑病：去除诱因；乳果糖、利福昔明；Ⅲ‑Ⅳ 级气道保护，必要时气管插管。
2. 肝肾综合征 HRS‑AKI：白蛋白联合特利加压素；容量管理；排除肾前性、肾小管坏死；药物应答差尽早人工肝 / 移植评估。
3. 腹水、自发性细菌性腹膜炎 SBP：白蛋白配合抗生素；大量腹水审慎放腹水。
4. 凝血障碍：不常规预防性输注血浆；仅用于活动性出血或侵入性操作前。
5. 炎症‑免疫调控：不推荐常规使用糖皮质激素；仅高度选择 AIH 等特定病因。

五、人工肝支持治疗

1. 人工肝不是根治，为桥接治疗：争取肝细胞再生时间，或桥接至肝移植。
2. 模式选择：
   • 血浆置换 PE：国内首选模式；改善胆红素、凝血、清除炎症介质。
   • 联合模式（PE + 血液灌流 / CRRT）：合并肾损伤、严重脓毒症多器官损伤。
3. 指征：内科治疗下胆红素持续升高、进行性凝血恶化；出现 2 个及以上器官衰竭。
4. 终止指征：病情逐步恢复；或无改善、达到移植标准等待移植；或不可逆多器官衰竭放弃。

六、肝移植

1. ACLF 是肝移植重要指征；ACLF 不是移植禁忌，Ⅰ、Ⅱ 型均可评估。
2. 建议：ACLF 一经诊断，高危病例尽早启动移植评估，不要等到终末期才评估。
3. 禁忌：不可逆严重脑损伤、严重活动性感染未控制、严重多器官不可逆损伤。

七、与旧版国内共识相比核心更新要点

1. 首次正式区分 Ⅰ 型（无既往失代偿）、Ⅱ 型（既往肝硬化失代偿）ACLF，厘清国内对 ACLF 的概念混淆。
2. 明确非肝硬化慢性肝病也可发生 ACLF，不再把 ACLF 限定于既往失代偿肝硬化人群。
3. 营养提升到 1A 级别，纠正传统 “肝性脑病严格禁蛋白” 旧观念；2 级及以下肝脑不限制蛋白摄入PMC。
4. 人工肝明确定位为桥接手段，细化不同临床场景下模式选择。
5. 强调动态预后评估，高危患者早期移植评估，不要等到晚期。
6. 规范经颈静脉肝活检适用场景；不提倡普通患者常规肝穿刺。
7. 强调感染既是诱因，也是并发症，全程主动筛查细菌、真菌感染。

八、现实临床局限提示

1. 本指南为国内首部 ACLF 专门指南；部分证据来自国内回顾队列，部分推荐为专家共识。
2. 人工肝血浆资源紧张，基层开展受限；
3. 肝移植受供体可及性限制，大量患者依靠内科 + 人工肝支持