《2025 EASL‑ERN 临床实践指南：肝豆状核变性（Wilson 病，WD）》摘译要点

发布：2025‑04，EASL 联合欧洲罕见肝病网络 ERN‑RARE‑Liver，发表于Journal of Hepatology；替代 2012 版 EASL WD 指南；覆盖诊断、分层治疗、监测、急性肝衰竭、神经精神管理、青少年医疗过渡、家系筛查、肝移植中国高校科...。

一、诊断部分

1. 核心诊断工具：莱比锡（Leipzig）评分 +相对可交换铜 REC（relative exchangeable copper）（本版最大更新）中华医学期...

1. 莱比锡评分仍是诊断基石；
2. 相对可交换铜 REC = 可交换铜 ÷ 血清总铜 ×100%，作为疑难病例重要补充指标PMC。
   • Leipzig 评分为 1‑3 分的不确定病例：REC≥15% 高度支持 WD，可启动抗铜治疗；REC≥18% 提示确诊倾向。

注意：REC 检测尚未全球普及，不能完全替代莱比锡评分。

2. 标准化阶梯诊断流程（无创优先）

1. 临床疑诊：肝功能异常、神经精神异常、青少年肝硬化、溶血‑肝损伤；
2. 基础检查：血清铜蓝蛋白、裂隙灯查 K‑F 环、24h 尿铜；
3. 分子检测：ATP7B 基因测序提前至肝活检之前；双等位致病突变可确诊；
4. 肝穿刺（肝铜定量）：保留给上述检查仍无法确诊的疑难病例；
5. 脑 MRI：神经型患者必做；7‑T MRI 的苍白球高信号边缘征有辅助鉴别价值。

3. 家系筛查（强推荐）

确诊患者全部一级亲属必须筛查：临床查体、铜蓝蛋白、24h 尿铜、ATP7B 基因检测；检出无症状 WD 早期干预。

不推荐普通新生儿群体大规模筛查；干血斑 ATP7B 蛋白定量尚处于研究阶段，不作为常规临床手段。

二、临床分型

1. 肝型：无症状转氨酶升高、慢性肝炎、肝硬化、急性肝衰竭；
2. 神经型：震颤、肌张力障碍、构音障碍、吞咽困难；部分患者肝脏生化可接近正常；
3. 精神表型：抑郁、冲动、人格改变、精神病样发作；
4. 无症状型：基因确诊，无临床症状，仅生化 / 铜代谢异常。

重要：神经‑肝脏可分离；部分神经 WD 患者仅有轻微肝损伤。

三、药物治疗分层推荐

两大类药物：螯合剂（曲恩汀优先，青霉胺备选）、锌盐（醋酸锌）中华医学期...。

1. 明显肝脏受累（肝炎、肝硬化）：初始必须使用螯合剂，不推荐单用锌剂。优先曲恩汀；青霉胺作为二线，警惕免疫相关不良反应。
2. 单纯神经 / 精神型、肝脏损伤轻微或无症状 WD：螯合剂 或 锌盐二者均可作为初始治疗；需要神经‑肝病科共同评估。
3. 不推荐常规初始联合螯合剂 + 锌剂（证据不足，属于超说明书用法）。
4. 终身治疗原则：WD 属于遗传病，几乎不能停药；仅肝移植术后可停用驱铜药物。

用药警示：青霉胺易诱发神经系统症状加重，神经表型尽量优先曲恩汀。

四、治疗监测体系（新增 REC 监测）

监测维度：临床症状、肝功能、24‑h 尿铜、相对可交换铜 REC，评估依从性、治疗不足、治疗过度PMC。

1. 肝功能完全正常提示肝脏治疗应答良好，但不能单凭转氨酶判断整体铜代谢控制。
2. 24‑h 尿铜：区分 “服药状态留尿（评估依从性）”、“停药后留尿（评估体内铜负荷）”；两种采样意义不同。
3. REC：用于疑难、依从性存疑病例随访；不能单独作为唯一判断指标。
4. 警惕驱铜过度：出现乏力、贫血、低铜相关临床表现，需要减量，避免严重铜缺乏。

随访频率：初治阶段每 3‑6 个月复查；病情稳定后可 6‑12 个月复查。

五、Wilson 病急性肝衰竭（W‑ALF）

1. 一旦怀疑，立即启动螯合剂治疗；同时给予大容量血浆置换作为桥接手段，降低循环毒性铜。
2. 出现肝性脑病是肝移植明确指征；无肝性脑病使用改良 King’s College 评分评估移植紧急度。
3. 单纯药物抢救成功率很低；肝移植是挽救生命确定性手段。

既往观点更新：部分严重难治神经 WD，在严格多学科评估下也可以考虑肝移植，不再把肝移植严格限定于肝衰竭。

六、神经‑精神症状对症管理

1. 运动障碍（肌张力障碍、震颤）：神经内科对症药物；
2. 精神症状：抗抑郁、抗精神病药物对症；精神药物不能替代驱铜病因治疗；
3. 吞咽障碍、流涎、严重肌张力障碍需要多学科康复干预。

七、青少年向成人医疗过渡（全新独立章节）中国高校科...

1. 12‑14 岁青春期早期即启动过渡计划；
2. 由儿科、肝病、神经科、心理团队共同参与；
3. 逐步训练青少年掌握：识别药物不良反应、按时复诊、实验室留取标本、自我疾病认知；
4. 完成完整过渡后再正式转入成人专科随访。

八、肝移植指征

1. WD 急性肝衰竭；
2. 失代偿肝硬化内科治疗失败；
3. 高度选择：严重难治神经 WD，药物完全无效，多学科评估后可考虑肝移植（新版重要扩展）。

移植成功后铜代谢恢复正常，可停用全部驱铜药物。

九、饮食建议

• 无需极端严格低铜饮食；主要避免极高铜食物：动物肝脏、贝类、蘑菇大量摄入；
• 普通坚果、巧克力可适度摄入，不必完全禁止；
• 饮用管道自来水，避免高铜含量井水。

十、与 2012 版 EASL 指南相比核心更新总结

1. 引入相对可交换铜 REC作为诊断 + 随访补充标志物，解决 Leipzig 评分不确定病例；
2. 无创优先：ATP7B 基因测序位置提前，肝活检后置；
3. 治疗分层细化：显著肝病初始只用螯合剂；单纯神经型锌剂 / 螯合剂均可选择；
4. 监测体系更新：把 REC 纳入监测指标，区分不同留尿方式的临床意义；
5. 肝移植适应症扩展：高度选择的难治神经 WD 可考虑肝移植；
6. 新增专门章节：青少年患者从儿科向成人医疗系统的结构化过渡方案；
7. 急性肝衰竭：明确大容量血浆置换作为移植前桥接手段。

十一、证据局限性与本土化提示

1. REC 检测国内多数医院暂不能常规开展，临床仍以莱比锡评分、24‑h 尿铜、基因检测为主；
2. 曲恩汀国内可及性有限，临床青霉胺仍大量使用，需密切监测不良反应；
3. 肝移植用于神经 WD 属于高度选择性，国内实践仍以肝衰竭、失代偿肝病为主