2023 年日本风湿病学会（JCR）发布的甲氨蝶呤在类风湿关节炎患者中应用的指南，主要内容如下2：
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地位：甲氨蝶呤（MTX）是类风湿关节炎（RA）治疗策略中的主力药物，是治疗 RA 首选的传统合成改善病情抗风湿药物（csDMARDs）。
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剂量：
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初始剂量：MTX 应作为 csDMARDs 中的首选药物，基于患者的风险 - 获益平衡来考虑。口服起始剂量为 6 - 8mg / 周，对于预后不良的非老年患者，推荐剂量为 8mg / 周。皮下注射起始剂量为 7.5mg / 周。
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剂量调整：对于未达到治疗目标的患者，应增加 MTX 剂量。口服 MTX 通常以 2mg / 周的剂量递增。对于疾病活动度高、预后不良的非老年患者，可每 2 周增加 2mg / 周或每 4 周增加 4mg / 周。皮下注射 MTX 可每 4 周增加 2.5mg / 周。在无不良事件风险因素且耐受良好的患者中，口服 MTX 剂量应增加到 10 - 12mg / 周。对于反应不足的患者，MTX 剂量最大可增加到 16mg / 周（皮下注射为 15mg / 周），也可考虑加用其他 csDMARDs、生物制剂 DMARDs（bDMARDs）或靶向合成 DMARDs（tsDMARDs）。
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特殊情况：
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转换剂型：对于口服 MTX 不耐受或应答不足的患者，建议从口服 MTX 切换到皮下用药。临床研究显示，患者用药剂量在 > 15mg / 周达到平台期时，肠外注射 MTX 比口服剂量 > 15mg / 周的疗效更好，胃肠道不良事件较少。
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合并症调整：老年患者，患有传染病或易感染传染性疾病者，轻度白细胞减少症、血小板减少或有药物性骨髓疾病史的患者，以及低白蛋白血症患者，应根据具体情况减少 MTX 治疗剂量或密切监测。妊娠人群、对 MTX 过敏，以及有严重感染、严重血液及淋巴系统疾病、肝脏疾病、严重肾脏疾病、严重呼吸系统疾病、大量腹水 / 胸腔积液需要治疗干预的患者禁用 MTX。
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用药监测：开始 MTX 治疗前，必须进行筛查试验以评估感染性疾病的风险，并提供适当的预防性治疗，如抗结核治疗或复方磺胺甲噁唑（TMP/SMX）给药。应教育患者了解感染性疾病的体征和症状、停药及早期复诊，以早期诊断和防止病情恶化。应特别注意监测呼吸道感染和带状疱疹。建议积极考虑接种流感、肺炎球菌和新冠病毒等非活疫苗以预防感染性疾病及其进展。
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不良反应处理：开始 MTX 治疗时，应告知患者可能出现的胃肠道不良反应，如口腔炎和恶心。增加补充叶酸的剂量和使用止吐药物可能对治疗这些不良反应有效。当 MTX 治疗期间出现淋巴细胞增殖性疾病（LPD）的体征和症状或实验室检查提示 LPD 时，应立即停用 MTX 和同时使用的免疫抑制药物。