《2026 BTS/BCS 指南：考虑进行肾移植的慢性肾病患者冠状动脉疾病的医学管理》摘译

全称：BTS/BCS 2026 Guideline: Medical Management of Coronary Artery Disease in Patients with Chronic Kidney Disease Being Considered for Kidney Transplantation 联合制定：British Transplant Society（BTS）+ British Cardiovascular Society（BCS）；与上一篇有创造影 + 择期重建为同一系列配套姊妹指南，同步发表于Nephrology Dialysis Transplantation；推荐分级：I / IIa / IIb / III，证据 A/B/C；仅供文献学习，不可直接替代临床诊疗 核心主旨：最优指南导向药物治疗（GDMT）是肾移植候选者稳定冠心病管理基石；血运重建仅用于特定高危解剖 / 症状人群，绝大多数稳定 CAD 仅需规范内科药物 + 危险因素控制，无需术前介入或外科搭桥；专门针对 CKD5 期 / 透析人群的药代、肾毒性、出血风险、移植等待期长期管理进行细化。

一、总体原则与多学科 MDT

1. 所有合并 CAD 的肾移植候选者，必须肾病 / 移植外科 / 心内科 MDT 共同评估，同步平衡心肌缺血、出血、药物肾损伤、移植手术时机。
2. 内科治疗目标：缓解心绞痛、减少心肌梗死、降低移植围术期心血管死亡；不是单纯为满足移植准入而强行药物强化。
3. 移植等待期间全程维持 GDMT；移植前不可随意停药；计划移植手术前，抗血小板药物需要 MDT 协商调整。
4. CKD / 透析患者药物剂量按 eGFR 调整，优先选择肾毒性低、透析可清除 / 不可清除特性明确的药物；定期复查肌钙蛋白、心电图、心超评估左室功能。

二、生活方式干预（I 类推荐）

1. 戒烟（包括电子烟），所有候选者强制干预；吸烟显著加速冠脉粥样硬化、增加移植后心血管事件。
2. 饮食：低盐、低脂、限制饱和脂肪；透析患者兼顾钾磷管理；营养评估，纠正蛋白能量消耗。
3. 运动：可耐受者推荐中等强度有氧 + 力量训练；有心绞痛者在心脏康复指导下运动；避免静息状态下久坐。
4. 体重管理、限酒；控制贫血与 CKD-MBD（肾性骨病），贫血、高磷、继发性甲旁亢会加重心肌缺血。

三、药物治疗推荐（核心章节）

1. 抗血小板治疗

• 阿司匹林 75–100mg qd（I 类）：确诊动脉粥样硬化性冠心病（无论有无心绞痛），无出血禁忌，长期维持；透析患者同样适用，警惕消化道出血。
• 氯吡格雷：阿司匹林不耐受者替代；PCI 术后双联抗血小板 DAPT 参照姊妹指南（支架类型决定疗程，BMS 短 DAPT，DES 长 DAPT，移植手术需 MDT 权衡血栓 / 出血）。
• ❌ III 类：不推荐常规三联抗栓；稳定 CAD 无急性冠脉综合征 / 支架指征，不常规联用阿司匹林 + 氯吡格雷长期 DAPT。

重点提醒：透析患者出血风险高于普通人群；移植术前需要评估是否停用抗血小板药物、停药时长。

2. β 受体阻滞剂（I 类）

• 心绞痛、既往心梗、左室功能受损者优先；降低心肌耗氧、减少围术期心肌缺血事件。
• 药物选择：美托洛尔、比索洛尔；根据血压、心率调整，透析患者注意低血压。
• 目标：静息心率 55–60 次 / 分；避免严重心动过缓、支气管痉挛。

3. 他汀与降脂治疗（I 类）

• 确诊 CAD：高强度 / 中等强度他汀，按 CKD 分期减量；透析患者优先阿托伐他汀 / 瑞舒伐他汀（肾代谢少）。
• LDL-C 目标：＜1.8 mmol/L；达标困难加依折麦布；仍不达标可 PCSK9 抑制剂。
• 监测：定期肌酶、肝功能；透析患者肌病风险升高，避免联用多种影响肌代谢药物。
• 注意：移植后 CNI 会升高血脂，移植后需重新评估降脂方案。

4. ACEI/ARB（IIa 推荐）

• 合并高血压、LVEF 下降、蛋白尿，血流动力学稳定，无高钾、严重容量不足，推荐使用；改善心室重构、降压。
• 透析患者：透析日给药，严密监测血钾；移植术前可根据容量、血压评估是否暂时停用，移植后再重启。
• 禁忌：双侧肾动脉狭窄、难治高钾。

5. 抗心绞痛二线药物（β 阻滞剂不耐受或仍有心绞痛）

1. 长效硝酸酯：预防心绞痛；透析注意低血压。
2. 氨氯地平 / 非洛地平（二氢吡啶 CCB）：用于合并高血压 + 心绞痛；避免短效硝苯地平。
3. 雷诺嗪：难治心绞痛，eGFR 显著下降需减量，透析慎用。

不推荐维拉帕米、地尔硫卓与 β 受体阻滞剂联用（严重心动过缓风险）。

四、危险因素一体化控制

1. 高血压：目标＜130/80 mmHg；优选 β 受体阻滞剂、CCB、ACEI/ARB（适合者）；避免 NSAIDs。
2. 糖尿病：HbA1c 个体化，一般＜7%；透析优先胰岛素或 DPP4i；SGLT2i 在 ESRD 透析阶段证据有限，需个体化评估。
3. 贫血：纠正至 Hb 100–120 g/L，避免过高，减少心肌负荷。
4. CKD-MBD：控制 PTH、钙磷；血管钙化显著者心血管风险大幅升高。

五、急性冠脉事件管理（等待移植期间 ACS）

• 发生 ACS，按 ACS 指南处理；MDT（心内 + 肾病 + 移植）评估是否急诊 PCI；急诊血运重建不受移植等待准入限制。
• ACS 稳定后，重新评估移植候选资格；不是发生 ACS 就永久排除移植。

六、移植围术期药物衔接要点（本指南新增重点）

1. 等待期稳定 CAD 的 GDMT持续至移植术前；仅在外科 / 麻醉评估出血风险时临时调整抗血小板。
2. 移植术后：心肌保护药物（β 阻滞剂、他汀）尽快重启；ACEI/ARB 待容量稳定、移植肾功能初步恢复后评估启用。
3. 免疫抑制剂与心血管药物相互作用：钙调磷酸酶抑制剂（CNI）+ 他汀会升高他汀浓度，他汀减量；监测肌酶。

七、随访与再评估策略

1. 稳定 CAD、等待移植：每 6 个月心血管评估；新发胸痛、活动耐量下降及时复查心电图、肌钙蛋白、负荷影像学。
2. 每年心脏超声评估 LVEF、瓣膜、肺动脉压力。
3. 一旦开始透析、或透析方案调整，重新优化心血管药物剂量。
4. 移植成功后：长期心血管随访，不因为移植成功而停止冠心病内科治疗。

八、关键更新（对比旧版 BTS 指南）

1. 明确区分急性冠脉综合征和稳定冠心病：稳定 CAD 优先 GDMT，不再把血运重建作为移植前置条件；
2. 细化透析人群 GDMT 药物剂量、安全性、相互作用；专门增加移植手术前后药物衔接；
3. 强化 MDT 贯穿全程：心内科不能单独决定药物方案，移植 / 肾病团队共同决策；
4. 引用 ISCHEMIA-CKD 研究：稳定 CAD，单纯药物治疗与侵入性血运重建相比，移植围术期心梗、死亡无差异。