2025 HFA‑ESC 临床共识声明：晚期心力衰竭的多模式成像 — 第 1 部分：多模式成像用于晚期心力衰竭患者的评估

文献全称：Multimodality Imaging in Advanced Heart Failure. A Clinical Consensus Statement of the Heart Failure Association of the ESC. Part 1: Multimodality Imaging for the Evaluation of Patients with Advanced Heart FailurePubMed 发表：European Journal of Heart Failure，2025‑10；为两部分共识的第一篇，聚焦晚期心衰基线评估、病因诊断、风险分层、晚期治疗候选者筛选；第 2 部分专门讲 MCS 与心脏移植Oxford Aca...。 ⚠️本为学习解读，不可替代原文，不作为直接临床诊疗依据。

一、总原则

1. 晚期心衰定义：经指南导向药物、器械治疗后仍存在持续严重症状、反复心衰住院的心力衰竭人群，约占全部心衰患者 10%梅斯医学。
2. 经胸超声心动图 (TTE) 是基础、一线核心成像手段；经食管超声 (TOE)、心脏磁共振 CMR、冠脉 CTA (CCTA)、核素显像 (SPECT/PET‑CT) 构成分层多模态体系。
3. 影像目的：明确病因、评估双室功能、瓣膜、心肌组织特征、心肌存活、肺循环‑右心、淤血，用于风险分层、筛选高级治疗（CRT、瓣膜介入 / 外科、移植 / MCS 候选者）。
4. 影像不能独立决策，必须结合临床、血流动力学、生物标志物、功能状态综合判断；强调心衰、影像、心脏外科多学科判读。

第 1 部分不覆盖已经植入 MCS 以及心脏移植术后人群，该部分归入第 2 部分。

二、各成像模态核心临床定位

1. 经胸超声心动图 TTE（基石）

✅核心评估内容：

• 左右心室容积、EF、斑点追踪整体纵向应变 GLS、右室功能参数（TAPSE、RV‑FAC、右室游离壁应变）；
• 全部瓣膜形态与反流 / 狭窄严重程度；
• 心房大小、室壁厚度、心腔内血栓、室壁瘤；
• 腔静脉、肺静脉、三尖瓣反流估测肺动脉压力，评估肺淤血、全身淤血；
• 舒张功能、心室‑血管耦合。

局限性：受声窗限制；对心肌组织定性、冠脉解剖价值有限。

2. 经食管超声心动图 TOE

✅适用场景：

• TTE 声窗差、图像质量不足；
• 详细评估瓣膜（二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣），用于外科 / 经导管介入术前精细解剖；
• 排查左心耳血栓、心腔内占位、房间隔病变。

3. 心脏磁共振 CMR（病因与组织表征金标准）

✅核心价值：

1. 精准双室容积、质量、射血分数，优于超声；
2. 心肌组织表征：水肿、晚期钆强化 LGE、T1/T2 mapping；鉴别缺血性心肌病、扩张型心肌病、心肌炎、淀粉样变、结节病、肥厚型心肌病等特定病因；
3. 识别心肌纤维化分布，提供预后信息。

局限：植入部分 CIED 设备禁忌；危重晚期心衰转运风险；肾功能不全钆造影剂风险。

4. 心脏计算机断层扫描 CCT / CCTA

✅用途：

1. CCTA：无创评估冠脉解剖，排除缺血病因；
2. 评估肺动脉、右室容积、大血管解剖、瓣膜钙化；为经导管瓣膜手术提供解剖数据；
3. 肺实质评估，鉴别心源性 / 非心源性呼吸困难。

局限：电离辐射、碘造影剂；无法可靠评估心肌收缩功能。

5. 核素显像（SPECT‑MPI、PET‑CT）

✅用途：

1. 心肌存活评估：缺血性晚期心衰，判断有无存活心肌，指导血运重建决策；
2. PET 辅助诊断心肌淀粉样变、炎症性心肌病；
3. 心肌灌注储备评估。

局限：辐射；价格较高，普及受限。

三、晚期心衰重点临床场景的多模态成像策略

场景 1：病因鉴别（缺血性 vs 非缺血性心肌病）

1. 首选 TTE；怀疑冠心病优先 CCTA 或有创冠脉造影；
2. 冠脉无显著狭窄时，强烈推荐 CMR 做组织表征，明确非缺血性心肌病亚型（淀粉样变、结节病、心肌炎等）。

场景 2：右心功能与肺循环评估（共识重点强调）

晚期心衰右室功能是预后关键，不能只看左室 EF。

1. TTE 优先获取：TAPSE、RV‑FAC、右室游离壁应变、三尖瓣反流压差；
2. 超声图像不理想时，CMR 金标准定量右室容积与功能；CT 辅助评估肺动脉形态。

场景 3：评估瓣膜性心脏病，判断可否介入 / 外科手术

1. TTE 初判严重程度；复杂瓣膜病变进一步 TOE 精细解剖；
2. 多模态综合：跨瓣压差、反流容积、心室重构、肺动脉压力、临床症状，避免单纯依靠超声测量数值决定手术。

场景 4：CRT 心脏再同步化治疗候选评估

1. TTE 斑点追踪评估室内不同步；
2. CMR 识别心肌瘢痕位置，指导左室导线靶部位选择；瘢痕负荷高提示 CRT 反应差。

场景 5：心脏移植 / MCS 候选者的基线筛选（为第 2 部分做前置评估）

第 1 部分做候选者基线筛查，第 2 部分讨论 MCS 植入后与移植后随访。

1. TTE 全面双室、瓣膜、血栓、肺动脉压力、右室功能；
2. CMR 明确心肌病病因、纤维化负荷；
3. CCTA 排除严重冠脉疾病，评估大血管、肺动脉解剖。

四、共识关键推荐汇总

✅推荐

1. TTE 为晚期心衰初始评估与随访的一线基石成像手段，常规包含斑点追踪应变，同时系统评估右心室功能。
2. TOE 用于声窗差、复杂瓣膜、心腔内血栓的精细解剖评估，服务介入或外科术前规划。
3. 病因不明的非缺血性晚期心衰，优先使用CMR 进行心肌组织特征表征，明确心肌病亚型。
4. CCTA 用于冠脉解剖筛查、大血管与瓣膜钙化评估；核素显像用于心肌存活评估，指导血运重建决策。
5. 所有影像结果必须结合临床、血流动力学、生物标志物综合解读，影像结果不能单独作为手术、CRT、移植 / MCS 准入的唯一判定依据。

⚠️谨慎

1. 晚期危重心衰患者，CMR 需权衡转运风险；肾功能受损患者警惕钆、碘造影剂风险。
2. 右室功能评估不能仅依赖单一参数，多参数互相印证。

❌不推荐

1. 仅依靠 LVEF 单一指标完成晚期心衰全面评估，忽略右室、心肌纤维化、瓣膜、肺循环。
2. 仅靠影像直接做出 CRT、外科手术、移植 / MCS 候选的终局决策。

五、证据缺口（共识提出）

1. 晚期心衰人群 CMR、应变参数统一的预后临界值；
2. 多模态影像联合模型对晚期心衰高级治疗应答的预测价值；
3. 运动负荷多模态成像在晚期心衰中的标准化流程；
4. AI 多模态融合在晚期心衰的前瞻性外部验证。