2024 ILTS‑ILCA 共识建议：肝细胞癌与肝内胆管癌的肝移植治疗

文献全称：The 2024 ILTS‑ILCA Consensus Recommendations for Liver Transplantation for Liver Cancer，发表于Liver Transplantation，2025‑06，采用德尔菲法多学科专家共识，覆盖肝细胞癌 (HCC)、肝内胆管癌 (iCCA)、混合肝细胞‑胆管细胞癌 (cHCC‑CCA)，包含候选者评估、等待登记、降期 / 桥接治疗、活体肝移植、免疫抑制、术后监测与复发管理。 ⚠️本内容为学习解读，不能替代原文，不作为临床直接执行依据。

一、总体核心原则

1. 肝移植优先用于不可切除、预期移植后 5 年生存率≥50% 的肝脏恶性肿瘤；可切除肿瘤优先考虑肝切除；肿瘤生物学行为比单纯肿瘤大小‑数目形态标准愈发重要，但形态标准仍作为现实临床参照基准Semantic S...。
2. 不设置移植绝对年龄阈值；高龄主要评估衰弱、躯体功能，年龄本身不排除移植资格Semantic S...。
3. 所有肿瘤肝移植必须 MDT 模式：移植外科、肝病、肿瘤内科、影像、病理共同评估；器官分配需要兼顾肿瘤预后与器官伦理。
4. 强调严格排除肝外转移、大血管侵犯；怀疑转移需充分分期检查；部分高危患者需腹腔镜探查分期。

二、肝细胞癌（HCC）部分

1）候选者筛选与登记

1. 米兰标准仍是现实临床实用基准；共识倡导从单纯 “大小‑数目” 向肿瘤生物学（治疗应答、AFP、ctDNA、血管侵犯）综合评估过渡，不直接废弃米兰标准Semantic S...。
2. 米兰标准以内：优先肝移植；超出米兰标准，经有效降期后达到米兰标准，可列入等待；降期应答质量比初始肿瘤负荷更重要。
3. 既往根治性切除 / 消融后 HCC 复发，若无法再次局部根治，仍可评估移植；复发患者优先考虑活体供肝 LDLT，减少等待期间肿瘤进展脱落风险Semantic S...。
4. 大体宏观血管侵犯（门静脉主干 / 主要分支癌栓）常规不推荐肝移植，仅允许在严格临床试验方案内探索。

2）等待期桥接与降期治疗

1. 等待期间优先局部区域治疗（TACE、消融、SBRT）作为桥接；
2. 免疫检查点抑制剂 ICPI 用于降期 / 桥接：共识要求移植前设置2‑3 个月洗脱期，降低移植后排斥风险；使用 ICPI 后必须充分评估再决定是否登记移植，不能直接移植PMC。
3. 降期成功定义：达到可移植形态标准，同时肿瘤生物学指标改善；降期失败（持续进展）应移出移植等待名单。

3）活体肝移植 LDLT

• LDLT 可用于米兰内、降期后达标 HCC；不受脑死亡供肝分配 MELD‑HCC 例外分数限制；但同样执行肿瘤生物学评估，不能单纯依靠活体供肝而放宽肿瘤准入门槛。

4）移植后免疫抑制与复发管理

1. mTOR 抑制剂（西罗莫司 / 依维莫司）可作为 HCC 移植后可选方案，用于降低肿瘤复发风险；不推荐长期大剂量激素维持。
2. 术后监测：影像（CT/MRI）+ 肿瘤标志物（AFP、异常凝血酶原），可结合 ctDNA 液体活检辅助早期复发预警。
3. 肿瘤复发：多学科评估，局部治疗、全身靶向 / 免疫综合；复发后再次移植仅高度选择性个案，不常规推荐。

三、肝内胆管癌 iCCA（本共识重大更新点）

历史上 iCCA 基本为移植禁忌；2024 ILTS‑ILCA 给出严格限定下的移植可行性推荐。

1）适应证（强约束条件）

✅可考虑肝移植的人群：

1. 肝硬化背景、单发 iCCA，肿瘤最大径≤3 cm；肿瘤局限于肝脏，无肝外转移、无大血管侵犯；
2. 经过至少 6 个月观察 / 新辅助治疗后疾病保持稳定，无进展；
3. 肿瘤不可切除（因肝硬化、肝功能差无法耐受切除）；
4. 必须病理活检确诊；影像怀疑 iCCA 而无病理不建议直接登记移植；穿刺需警惕腹膜播散风险，部分中心采用腹腔镜下活检 / 分期。

可切除 iCCA首选外科肝切除，肝移植不作为一线优先选择；局部晚期、多发 iCCA仅能在临床试验方案下开展移植，不用于常规临床实践PMC。

2）新辅助 / 术前处理

1. 优先化疗 ± 局部治疗，之后6 个月疾病稳定观察期是关键条件，筛选生物学惰性肿瘤；
2. 新辅助后建议完善分期评估，部分患者需分期腹腔镜探查 + 淋巴结取样，排除隐匿淋巴结转移；一旦发现淋巴结转移，排除移植。

3）免疫抑制与随访

1. 无统一最优免疫抑制方案；mTOR 抑制剂可优先考虑，利用其抗增殖作用；证据等级中等。
2. 术后严密监测：CA19‑9、CEA、增强影像；iCCA 复发率高于 HCC，复发后预后差。

四、混合肝细胞‑胆管细胞癌 cHCC‑CCA

1. 预后介于 HCC 与 iCCA 之间；参照 HCC 框架评估，但整体预后更差，准入应更加严格。
2. 优先排除淋巴结转移、血管侵犯；超出米兰标准不常规移植；仅在严格筛选下进入等待。
3. 缺乏专门 RCT 证据，大多为回顾性队列；鼓励进入登记研究。

五、关键汇总推荐要点

✅推荐

1. HCC 评估：米兰标准作为临床基准，同时整合肿瘤应答、肿瘤标志物、ctDNA 等生物学指标；大体门静脉主干癌栓不常规肝移植。
2. HCC 等待期桥接 / 降期可采用局部治疗；若使用免疫检查点抑制剂，移植前2‑3 个月洗脱观察期。
3. 既往根治治疗后复发 HCC 仍可评估移植，优先考虑活体肝移植。
4. iCCA 肝移植仅限严格限定场景：肝硬化、单发≤3 cm、不可切除、无肝外转移，新辅助 / 观察≥6 个月疾病稳定；可切除 iCCA 首选肝切除，局部晚期 iCCA 仅限临床试验。
5. iCCA 充分病理确诊，重视腹腔镜分期排查隐匿淋巴结转移；穿刺活检注意腹膜播散风险。
6. HCC/iCCA 移植后可考虑 mTOR 抑制剂为基础免疫抑制方案，减少肿瘤复发风险；开展肿瘤标志物 + 影像学长期监测。
7. cHCC‑CCA 预后较差，参照 HCC 标准且筛选更严苛。

⚠️谨慎

1. 单纯依靠肿瘤大小数目判定移植资格是不足的，生物学行为与治疗应答十分关键。
2. iCCA 肝移植证据仍主要来自回顾性队列，器官分配必须权衡伦理，不可广泛放开。
3. ICPI 用于桥接降期存在移植后排斥风险，严格执行洗脱期，密切 MDT 评估。

❌不推荐

1. 存在明确肝外转移、大体大血管癌栓常规行肝移植。
2. 可切除 iCCA 直接选择肝移植而不优先肝切除。
3. 不经过稳定观察期，直接对 iCCA 实施肝移植。
4. 活体肝移植无限制放宽肿瘤入选标准。

六、证据缺口

1. HCC：扩大标准下最佳降期方案、ICPI 桥接后最佳洗脱时间、ctDNA 在等待及术后随访的界值；
2. iCCA：新辅助最优方案，mTOR 抑制剂获益 RCT 证据，不同肿瘤大小阈值的长期真实世界数据；
3. cHCC‑CCA 缺少专门的前瞻性标准；
4. 肿瘤肝移植器官分配政策的全球统一框架仍待完善。