2024‑ILTS‑ILCA 共识建议：肝移植治疗肝细胞癌与肝内胆管癌

文献：The 2024 ILTS‑ILCA Consensus Recommendations for Liver Transplantation for Liver Cancer，2024 年 2 月西班牙瓦伦西亚德尔菲法专家会议，发表于Liver Transplantation，2025‑06。 覆盖：HCC 肝细胞癌、iCCA 肝内胆管癌、cHCC‑CCA 混合肝细胞‑胆管细胞癌；含候选评估、等待登记、降期‑桥接、活体肝移植、免疫抑制、术后复发管理。 ⚠️仅供学习，不可替代原文，不直接作为临床执行依据PubMed。

一、总原则

1. 肝移植用于不可切除原发性肝癌，预期移植后 5 年生存率≥50%；可切除肿瘤优先肝切除；肿瘤生物学行为（治疗应答、标志物、分子）重要性逐步高于单纯大小‑数目形态标准，但形态标准仍是临床现实基准Semantic S...。
2. 不设置绝对移植年龄上限；高龄重点评估衰弱、躯体功能，年龄本身不排除移植资格Semantic S...。
3. 必须多学科 MDT（移植外科、肝病、肿瘤内科、影像、病理）；器官分配同时兼顾肿瘤预后与器官伦理公平性PubMed。
4. 充分排除肝外转移、大体大血管侵犯；高危病例可采用腹腔镜探查进行分期评估Semantic S...。

二、肝细胞癌 HCC

1. 候选评估与等待登记

1. 米兰标准仍为临床实用基准；共识提倡向生物学综合评估转型（局部治疗应答、AFP、PIVKA‑II、ctDNA），不废除米兰标准Semantic S...。
2. 米兰标准以内：适合肝移植；超出米兰标准，经有效降期后达到米兰标准可列入等待；降期后的应答质量比初始肿瘤负荷更关键Semantic S...。
3. 既往根治性切除 / 消融后 HCC 复发，无法再次局部根治，仍可评估移植；优先活体肝移植 LDLT，减少等待期肿瘤进展脱落风险Semantic S...。
4. 大体门静脉主干 / 主要分支肉眼癌栓，常规不做肝移植，仅可在严格临床试验中探索Semantic S...。

2. 等待期桥接与降期治疗

1. 预计等待＞6 个月或肿瘤生物学侵袭性高（快速增大、高 AFP），推荐局部区域治疗（TACE、消融、SBRT）桥接治疗Semantic S...。
2. 免疫检查点抑制剂 ICPI 用于降期 / 桥接：移植前必须设置 2‑3 个月免疫洗脱观察期，降低移植后严重排斥风险；使用 ICPI 后需 MDT 重新评估，不能直接登记移植PMC。
3. 降期失败（肿瘤持续进展）应当移出移植等待名单Semantic S...。

3. 活体肝移植 LDLT

• LDLT 可用于米兰标准内、降期达标的 HCC；不受脑死亡供肝 MELD‑HCC 例外分数约束；但不能因活体供肝而随意放宽肿瘤准入门槛，同样需要生物学评估Semantic S...。

4. 移植后免疫抑制与复发监测

1. mTOR 抑制剂（依维莫司 / 西罗莫司）可作为 HCC 移植后可选方案，用于降低肿瘤复发风险；不推荐长期大剂量糖皮质激素维持。
2. 随访：增强 CT/MRI + AFP + PIVKA‑II；ctDNA 液体活检可辅助早期复发预警Semantic S...。
3. 肿瘤复发：MDT 综合局部、靶向、免疫治疗；复发后再次肝移植仅极高度选择性个案，不常规推荐Semantic S...。

三、肝内胆管癌 iCCA（本共识重大更新）

既往 iCCA 基本视为移植禁忌；本共识限定严格条件下可选择肝移植。

1. 移植准入条件（全部同时满足）

✅可考虑肝移植：

1. 肝硬化背景，单发 iCCA，肿瘤最大径≤3 cm；局限于肝内，无肝外转移、无大体血管侵犯；
2. 肿瘤因肝硬化 / 肝功能差不可切除；可切除 iCCA 首选肝切除，不优先移植；
3. 经过新辅助治疗或观察至少 6 个月，疾病持续稳定无进展，筛选生物学惰性肿瘤；
4. 必须病理确诊；影像怀疑 iCCA 而无病理不建议直接登记移植；穿刺警惕腹膜播散，部分中心选择腹腔镜下活检 + 分期取样淋巴结。

多发 iCCA、局部晚期 iCCA，仅限临床试验框架下开展移植，不用于常规临床。

2. 术前分期与新辅助

1. 新辅助化疗 ± 局部治疗后，完成全套分期；高危建议腹腔镜探查 + 淋巴结取样，排除隐匿淋巴结转移；一旦发现淋巴结转移，排除移植。

3. 免疫抑制与随访

1. 无统一最优方案；优先可考虑 mTOR 抑制剂，利用其抗增殖作用，证据等级中等。
2. 监测：CA19‑9、CEA、增强影像；iCCA 整体复发风险高于 HCC，复发后预后差。

四、混合肝细胞‑胆管细胞癌 cHCC‑CCA

1. 预后介于 HCC 与 iCCA 之间；参照 HCC 评估框架，但筛选应当更加严格PMC。
2. 必须排除淋巴结转移、大体血管侵犯；超出米兰标准不常规移植；大多为回顾性数据，鼓励进入登记研究PMC。

五、核心推荐汇总

✅推荐

1. HCC：米兰标准作为临床基准，同时整合肿瘤应答、肿瘤标志物、液体活检等生物学指标；大体门静脉主干癌栓不常规肝移植Semantic S...。
2. HCC 等待期优先局部桥接；使用 ICPI 降期，移植前执行2‑3 个月洗脱观察期，MDT 再评估PMC。
3. 根治后复发 HCC 仍可评估移植，优先选择活体肝移植，减少等待脱落风险Semantic S...。
4. iCCA 肝移植严格限定：肝硬化、单发≤3 cm、不可切除、肝内局限，≥6 个月疾病稳定；可切除 iCCA 首选肝切除；多发 / 局部晚期 iCCA 仅限临床试验。
5. iCCA 需要病理确诊，重视腹腔镜分期排查隐匿淋巴结转移，警惕穿刺腹膜播散风险。
6. HCC/iCCA 移植后可考虑 mTOR 抑制剂为基础免疫抑制；长期影像联合肿瘤标志物随访监测复发。
7. cHCC‑CCA 预后更差，参照 HCC 标准，准入更严苛PMC。

⚠️谨慎

1. 仅依靠肿瘤大小数目不足以判定移植资格，治疗应答、生物学行为十分重要Semantic S...。
2. iCCA 肝移植证据以回顾性队列为主；器官分配需要权衡伦理，不可无限制放开临床应用。
3. ICPI 桥接降期存在移植后严重排斥风险，严格执行洗脱与 MDT 评估流程PMC。

❌不推荐

1. 明确肝外转移、大体大血管癌栓常规实施肝移植Semantic S...。
2. 可切除 iCCA 直接做肝移植而不优先肝切除。
3. iCCA 不经过≥6 个月稳定观察期直接进行肝移植。
4. 活体肝移植随意放宽肿瘤入选标准Semantic S...。

六、证据缺口

1. HCC：扩大标准下最优降期方案；ICPI 桥接后最佳洗脱时间；ctDNA 等待及术后随访的临界值；
2. iCCA：新辅助最优方案；mTOR 抑制剂获益的 RCT 证据；不同肿瘤大小阈值真实世界长期结局；
3. cHCC‑CCA 缺少专门的前瞻性准入标准；
4. 全球肿瘤肝移植器官分配统一框架仍待完善PubMed。