2025 ISHLT 共识声明：肺移植围手术期 ECLS 的应用 — 第 Ⅰ 部分：术前注意事项

文献全称：ISHLT Consensus Statement on the Perioperative use of ECLS in Lung Transplantation: Part I: Preoperative Considerations，发表于《Journal of Heart and Lung Transplantation》2025‑10，采用两轮德尔菲法，共形成 50 条达成共识的推荐意见，是三部曲系列第一篇（第 Ⅱ 部分术中，第 Ⅲ 部分术后），聚焦ECLS 作为肺移植桥接（BTT/BTD）术前全流程管理ISHLT。 缩写：ECLS 体外生命支持，主要为 ECMO；BTT：bridge‑to‑transplant，桥接到移植；BTD：bridge‑to‑decision，桥接决策。 ⚠️本内容为学习解读，不能替代原文，不作为直接临床诊疗依据ISHLT。

一、总原则

1. ECLS 用于终末期肺病呼吸衰竭，作为肺移植等待期桥接；必须由具备 24 小时 ECLS 能力的多学科 MDT 团队执行，包含移植外科、呼吸、重症、灌注、护理、康复、药学、心理、姑息医学等；强调早期转诊评估，不要等到终末失代偿才启动 ECLS 桥接ISHLT。
2. 优先选择清醒 ECMO（awake‑ECMO），尽量避免气管插管深度镇静；保留自主呼吸、早期活动康复，改善移植后结局。
3. ECLS 本身会产生新并发症，可使患者变为不再适合移植；全程动态重新评估移植候选资格，设置无效治疗 / 撤机评判标准，早期引入姑息医学参与共同决策ISHLT。
4. 多数证据为专家共识，高质量 RCT 有限；需结合供器官等待时间、器官可及性、患者康复潜力综合判断。

二、患者筛选：适合 ECLS 桥接肺移植的候选者

✅理想候选人群

1. 已经完成肺移植全套评估、正式进入移植等待名单；单器官呼吸衰竭，其他脏器可逆；具备康复潜力。
2. 最大限度内科 / 无创通气治疗仍然难以纠正的低氧血症、高碳酸血症呼吸性酸中毒。
3. 无不可逆严重多器官损伤、难治性脓毒症、严重不可纠正神经功能损害ISHLT。

共识并不绝对禁止尚未入等待名单但紧急启动 ECLS 的患者，但要求尽快完成全套移植评估，明确是否具备移植资格。

⚠️高风险、谨慎使用

• 衰弱、肌少症、高龄；
• 慢性感染、反复耐药菌；
• 既往多次胸部手术；
• 右心功能严重受损。

以上不是绝对禁忌，但显著升高桥接期间与移植后死亡风险，MDT 充分权衡获益风险。

❌不推荐 ECLS 桥接肺移植

不可逆多器官衰竭；持续未控制的脓毒性休克；严重、不可逆中枢神经系统损伤；没有移植可能性、且 ECLS 无法实现远期脱离的患者。

三、ECLS 模式与置管策略（术前桥接）

1. VV‑ECMO 静脉‑静脉：仅肺衰竭、心功能保留，首选；提供氧合与二氧化碳清除，保留自身循环。
2. VA‑ECMO 静脉‑动脉：心肺同时衰竭、合并右心衰竭 / 心源性休克，用于同时需要循环支持的患者；警惕Harlequin（小丑综合征）上下半身氧合不一致并发症。
3. 置管入路：优先外周血管置管，利于清醒状态下活动、康复训练；权衡出血风险、血管条件。
4. 共识优先推荐清醒无气管插管 VV‑ECMO；尽量避免长期深度镇静、肌松、卧床。

机械通气患者实施肺保护性通气策略，低潮气量，避免呼吸机相关肺损伤叠加。

四、抗凝管理（术前桥接重点）

1. 个体化抗凝，不存在统一固定方案；平衡血栓（管路、肺、肢体）与出血风险。
2. 部分出血高风险可采用低剂量抗凝，甚至短暂无抗凝策略，严密监测管路凝血。
3. 直接凝血酶抑制剂（如阿加曲班）可用于 HIT 肝素诱导血小板减少症；需治疗药物监测、药学参与。
4. 桥接全程监测：血小板、纤维蛋白原、D‑二聚体、管路氧合变化、肢体灌注。

五、ECLS 桥接期间的综合管理

1）康复与躯体功能

• 清醒 ECMO 前提下，尽早启动物理治疗、主动活动；可坐位、床上 / 床下活动；最大程度保留肌力，避免严重失能。
• 营养筛查与干预，纠正营养不良、肌少症。

2）感染防控

• 置管操作围术期抗感染预防；
• ECMO 回路可改变药物药代动力学，抗生素需剂量调整 + 血药浓度监测；
• 警惕导管相关血流感染、肺部新发感染，一旦出现难治严重感染，重新评估移植可行性。

3）器官‑并发症持续监测

重点监测：

• 肢体缺血、Harlequin 综合征（VA‑ECMO）；
• 血栓事件：脑、肺、管路血栓；
• 血液系统：溶血、血小板消耗；
• 肾脏、肝脏功能动态变化，一旦新发不可逆多器官损伤，重新评估移植适配性。

4）心理‑姑息‑伦理

1. 心理社会支持，评估认知、焦虑谵妄风险；
2. 早期姑息医学介入，共同沟通预后、ECLS 继续 / 终止的边界；预先设立无效治疗评判标准，避免无意义维持。
3. 充分告知家属：ECLS 桥接不等于一定能够等到合适供肺、不一定能够完成肺移植。

六、等待供肺期间动态再评估（共识核心要求）

启动 ECLS 桥接之后不是 “一劳永逸”，需要周期性 MDT 再评估：

1. 评估患者是否仍然满足肺移植候选条件；
2. 评估并发症是否已经使患者变为移植禁忌；
3. 预估等待供肺的合理时间窗口；
4. 若出现不可逆恶化，及时讨论 ECLS 撤退方案。

七、关键推荐要点汇总

✅推荐

1. 术前 ECLS 桥接肺移植由完整 24/7 MDT 团队管理，优先早期完成移植评估、入等待名单后启动 ECLS。
2. 尽可能采用清醒 ECMO，避免长期插管、深度镇静，早期康复活动，保护躯体功能。
3. 单纯呼吸衰竭优选 VV‑ECMO；合并心 / 右心衰竭选择 VA‑ECMO；优先外周置管。
4. 抗凝个体化，权衡血栓‑出血，必要低剂量 / 短期无抗凝，药学参与药物剂量与监测。
5. ECLS 桥接期间周期性 MDT 重新评估移植候选资格；早期引入姑息医学，明确无效治疗标准，做好伦理与家属沟通。

⚠️谨慎

1. 衰弱、高龄、反复感染、多次开胸史属于高风险，并非绝对禁忌，但预后变差，必须充分知情。
2. VA‑ECMO 警惕 Harlequin 综合征；持续监测肢体灌注、溶血、凝血。
3. ECLS 本身会带来新并发症，有可能导致患者失去移植机会，不能把 ECLS 当成通往移植的必然通路。

❌不推荐

1. 对存在不可逆多器官衰竭、难治脓毒症、严重不可逆脑损伤患者使用 ECLS 做肺移植桥接。
2. 启动 ECLS 桥接后不再动态评估移植可行性，无限期维持 ECLS。

八、共识指出的证据缺口

1. 清醒 ECMO 最佳的筛选标准、启动阈值；
2. ECLS 桥接的最优抗凝目标区间；
3. 预测 ECLS 桥接成功过渡到肺移植的风险评分；
4. 不同病因肺病（COPD、IPF、囊性纤维化）ECLS 桥接结局差异；
5. 儿童肺移植 ECLS 桥接高质量证据仍然有限。