中国自身免疫性肝病肝移植受者免疫抑制方案应用指南

制订：中华医学会器官移植学分会肝移植学组、中国医师协会器官移植医师分会；发表《中华移植杂志（电子版）》2025，19 (2)，注册编号 PREPARE‑2024CN008。 覆盖疾病：自身免疫性肝炎 AIH、原发性胆汁性胆管炎 PBC、原发性硬化性胆管炎 PSC、重叠综合征 OS；核心矛盾：排斥风险高、原病复发风险高、还可出现新发自身免疫性肝炎 dn‑AIH中华医学期...。 ⚠️本内容仅供学习，不能替代原文，不作为临床直接执行依据。

总体原则

1. AILD 肝移植术后同时面临急性排斥、原病复发、新发自身免疫性肝炎三重风险；AIH、重叠综合征复发风险最高；PSC 还合并炎症性肠病、胆道、结直肠肿瘤风险中华医学期...。
2. 免疫抑制分为诱导、维持、复发 / 排斥挽救治疗；AILD 肝移植不推荐早期完全撤除激素，多数建议小剂量激素长期维持；以他克莫司为首选 CNI 基础药物器官移植。
3. 随访除肝功能、免疫抑制剂谷浓度，还要监测自身抗体、IgG、ALP、GGT；怀疑复发或排斥优先肝穿刺活检确诊。
4. PBC、PSC 术后常规可使用熊去氧胆酸 UDCA 辅助治疗，不等于免疫抑制剂替代中华医学期...。

一、诱导免疫抑制（术中‑术后早期）

两类选择，优先 IL‑2 受体拮抗剂（巴利昔单抗）；也可糖皮质激素诱导。

1. 巴利昔单抗：术中 / 术毕当天、术后第 4 天各 20 mg；适合肾功能受损、激素高危人群（糖尿病、严重骨质疏松）（B，2c）中华移植杂...。
2. 糖皮质激素诱导：术中甲泼尼龙 500‑1000 mg，之后快速递减；用于无激素禁忌 AILD，尤其 AIH、重叠综合征（B，2c）中华移植杂...。

不常规推荐 ATG / 抗胸腺细胞球蛋白作为初次诱导，仅用于高致敏、再次移植高危排斥。

二、维持免疫抑制方案

1）钙调磷酸酶抑制剂 CNI（基石，优先他克莫司 FK506）

他克莫司目标谷浓度（AILD 受者）中华移植杂...

表格

时间	他克莫司谷浓度目标 (ng/mL)
0‑3 个月	10‑12
4‑6 个月	6‑8
7‑12 个月	5‑7
＞12 个月	5‑7

环孢素为次选；他克莫司优于环孢素，降低复发与排斥风险。

2）抗增殖药物（霉酚酸类优先）

• 吗替麦考酚酯 / 麦考酚钠：作为联合用药，利于降低 CNI 暴露、减少复发及排斥；不能耐受 MMF 可换硫唑嘌呤。
• AIH、重叠综合征优先保留霉酚酸类；发生骨髓抑制、严重感染再减量或停用。

3）糖皮质激素（AILD 重点）

1. AIH、重叠综合征：不建议术后早期完全撤激素，推荐小剂量泼尼松（龙）5‑10 mg/d 长期维持，显著降低 AIH 复发风险（B，2c）中华医学期...。
2. PBC/PSC：权衡骨质疏松、糖尿病风险；复发高危者可小剂量维持；低危可谨慎逐步减停，严密监测复发信号。
3. 激素不良反应防控：骨质疏松筛查、补钙 + 维生素 D，糖尿病监测。

4）mTOR 抑制剂（依维莫司 / 西罗莫司）

适用场景：CNI 肾毒性、反复排斥、肿瘤高危；不作为一线初始维持。

• 转换时机：移植至少 3 个月以后；可联合低剂量 CNI± 小剂量激素。
• 注意：伤口、胆道愈合不良风险，术后早期不启用 mTORi。

各亚型维持方案要点

1. AIH：他克莫司 + 霉酚酸类 +小剂量激素长期维持，尽量不彻底停激素（B，2c）。
2. PBC：CNI±MMF；可小剂量激素；常规加用 UDCA 长期口服预防复发（B，2c）。
3. PSC：CNI 为基础；合并 IBD 需消化科协同管理；UDCA 可使用；激素获益证据弱于 AIH；警惕胆管狭窄、结直肠癌筛查。
4. 重叠综合征 OS：复发风险最高，5‑10 年复发率显著升高；CNI+MMF，优先小剂量激素 + UDCA 长期维持（B，2c）中华医学期...。

三、疾病复发的识别与处理

1.AIH 复发

• 表现：转氨酶升高、IgG 升高、自身抗体复现；肝穿刺可见界面性肝炎。
• 处理：提升 CNI 谷浓度；增加 / 恢复激素；优化 MMF 剂量；难治病例可利妥昔单抗。

2.PBC 复发

• 生化：ALP、GGT 升高；AMA 阳性；病理胆管损伤。
• 处理：UDCA；优化免疫抑制；必要加小剂量激素。

3.PSC 复发

• 胆道造影见肝内外胆管狭窄；排除缺血性胆道病变；免疫抑制优化，内镜胆道介入，终末考虑再移植。

4. 新发自身免疫性肝炎 dn‑AIH

移植后新发，不是原病复发；以界面肝炎、自身抗体、高 IgG 为特征； 处理：激素 + MMF，调整 CNI；部分需要利妥昔单抗。

四、急性排斥的处理

1. 首次急性细胞排斥：甲泼尼龙冲击治疗；激素冲击无效为激素抵抗排斥。
2. 激素抵抗排斥：巴利昔单抗无效时可 ATG；同时排查是否合并 AILD 复发。

区分 “单纯排斥” vs “排斥叠加自身免疫复发”，二者处理不完全相同，必须依靠病理。

五、特殊情况调整

1. 肾功能损伤：优先 CNI 减量，联合 MMF，适时转换 mTOR 抑制剂；不可盲目全部撤除 CNI，会大幅升高 AILD 复发风险。
2. 严重感染：免疫抑制剂谨慎下调；AILD 尽量不要完全停用激素，防止感染控制同时爆发自身免疫性损伤。
3. PSC 合并炎症性肠病 IBD：多学科消化协同；定期结肠镜筛查结直肠肿瘤。
4. 重叠综合征：复发风险显著高于单一病种，随访密度更高，不要过早减停激素、MMF。

六、核心推荐要点汇总

✅推荐

1. AILD 肝移植诱导优先巴利昔单抗或激素诱导；他克莫司为维持免疫抑制的首选 CNI，严格按时间阶段执行目标谷浓度中华移植杂...。
2. AIH 及重叠综合征不推荐早期完全撤除糖皮质激素，可泼尼松 5‑10 mg/d 小剂量长期维持，降低原病复发风险（B，2c）中华医学期...。
3. 优先联合霉酚酸类（MMF / 麦考酚钠）；mTOR 抑制剂多用于 CNI 肾毒性等二线转换，不做初始一线维持。
4. PBC、重叠综合征可长期 UDCA 辅助治疗；UDCA 不能替代免疫抑制剂。
5. 肝功能异常时，肝穿刺活检区分急性排斥、原病复发、新发 dn‑AIH；不能仅凭化验直接调药。
6. PSC 合并 IBD 需消化科协同，定期结肠镜筛查；重叠综合征复发风险更高，强化长期随访。

⚠️谨慎

1. AILD 受者不追求 “完全无激素” 方案，AIH / 重叠综合征过早彻底撤激素会明显升高复发。
2. 发生感染时，免疫抑制剂减量需权衡，尽量避免直接全部停用激素，防止爆发自身免疫损伤。
3. mTOR 抑制剂不宜移植术后早期使用，注意伤口、胆道愈合风险。

❌不推荐

1. AILD 肝移植常规使用 ATG 作为初次免疫诱导。
2. 仅凭转氨酶、自身抗体直接判定复发或排斥，未行肝活检即大幅调改免疫抑制。
3. 将 UDCA 替代免疫抑制剂用于 PBC、重叠综合征。

证据缺口

1. 国内大样本 AILD 受者 CNI 更低谷浓度安全下限；
2. 利妥昔单抗用于难治复发 AIH、dn‑AIH 最优时机与疗程；
3. PSC 肝移植激素维持获益的高质量 RCT；
4. 重叠综合征个体化风险分层预测模型。