2025 国际德尔菲共识：肾移植受者皮肤鳞状细胞癌（cSCC）确诊后免疫抑制管理

文件全称：Consensus‑based Recommendations on the Management of Immunosuppression After Squamous Cell Carcinoma Diagnosis in Kidney Transplant Recipients: An International Delphi Consensus Statement，2025 发表于Transplant Direct，得到美国移植学会（AST）背书；46 位国际移植肾病专家三轮德尔菲调研，采用AD‑SCI（光损伤‑皮肤肿瘤指数）分期系统分层管理。 ⚠️本内容为学习解读，不能替代原文，不作为直接临床诊疗依据。 适用：成人肾移植受者皮肤浸润性鳞状细胞癌（cSCC）；不适用其他实体器官移植、内脏鳞癌、基底细胞癌 BCC、原位癌PubMed。

一、AD‑SCI 分期（共识核心分层框架）PMC

表格

高风险 cSCC 病理要素：肿瘤厚度＞2 mm、神经周围侵犯、低分化、切缘阳性、复发肿瘤。

二、各分期免疫抑制核心推荐（共识阈值≥80% 为达成共识；70‑79% 为接近共识）PMC

Stage4：首次低风险 cSCC

✅不推荐常规调整免疫抑制剂方案。 ✅强制多学科协作：移植团队 + 皮肤科；强化皮肤防晒、定期全身皮肤筛查、癌前皮损局部处理（冷冻、外用药物）。

仅皮肤科局部防治；不改动 CNI、抗代谢药、mTORi。

Stage5a（每年＞3 枚低风险，≥3 年）、Stage5b（每年＞3 枚低风险，＜3 年）、Stage6（存在高风险 cSCC）

共识达成：需要对免疫抑制方案进行调整，按当前用药分层执行：

1. 方案含硫唑嘌呤（AZA） 优先：减量、停用硫唑嘌呤，或替换为吗替麦考酚酯 / 麦考酚酸（MMF‑MPA）。

   硫唑嘌呤增加紫外线介导 DNA 损伤，是 cSCC 重要危险因素，优先调整该药物PMC。

2. 当前方案为 CNI + MMF‑MPA（5b、6 期，接近共识） 将其中一种药物替换为mTOR 抑制剂（西罗莫司 / 依维莫司）；优先保留低剂量 CNI，替换 MMF‑MPA 为 mTORi；也可 CNI 转换为 mTORi，保留 MMF‑MPA。

   目的：利用 mTORi 降低后续新发 cSCC 风险；必须权衡排斥、蛋白尿、血脂、伤口不良反应。

3. 不推荐简单粗暴整体大幅降低免疫抑制总剂量，优先药物种类替换，而非单纯普遍减药；避免急性排斥、移植物丢失风险。

晚期 / 转移性 cSCC

• 属于极高危，个体化 MDT；可考虑进一步免疫抑制下调 / 换药；
• 若需要 PD‑1 抑制剂抗肿瘤治疗：极高排斥风险，移植肾丢失风险显著升高，充分知情，严密监测，优先考虑 mTORi 为基础的免疫抑制背景方案PMC。

三、各类药物关键要点

1. 硫唑嘌呤 AZA：5a/5b/6 期尽量停用或替换；AZA 会放大紫外线致突变效应，增加皮肤鳞癌风险PMC。
2. CNI（他克莫司、环孢素）：环孢素促皮肤肿瘤效应更显著；不建议直接完全撤除 CNI，优先联合 mTORi，采用低剂量 CNI。
3. MMF‑MPA：相比 AZA 风险更低，但仍不能完全消除 cSCC 风险；多发 / 高风险 cSCC 时可考虑替换为 mTORi。
4. mTORi（西罗莫司、依维莫司）：可降低新发 cSCC 风险；不良反应：蛋白尿、高脂血症、口腔溃疡、伤口愈合障碍、间质性肺炎；转换前评估尿蛋白，大量蛋白尿慎用。
5. 贝拉西普 Belatacept：观察性数据提示新发皮肤癌风险可能更低，但该共识未给出明确转换共识；EBV 血清阴性受者 PTLD 风险升高，需要谨慎选择PMC。

四、调整免疫抑制前必做评估（MDT 评估）

1. 移植肾状态：肾功能、蛋白尿 / 尿蛋白肌酐比、既往排斥史、移植物寿命预期。
2. 肿瘤状态：cSCC 数量、病理风险分级、是否存在转移、癌前光化性角化病负荷。
3. 合并症：血脂、肺部疾病、伤口情况；mTORi 转换前重点排查大量蛋白尿。
4. 患者意愿与知情：明确告知：换药目标是降低后续新发皮肤鳞癌，但不能消除复发 / 转移风险，同时存在排斥、药物不良反应风险。

五、调整后随访监测

1. 移植方面：肾功能、尿蛋白、血药浓度、定期排查排斥；
2. 皮肤科：每 3‑6 个月全身皮肤检查，处理光化角化等癌前病变；
3. mTORi 使用者：监测血脂、血常规、排查间质性肺炎、口腔溃疡。

六、共识明确不推荐行为

❌首次低风险 cSCC（Stage4）就主动改动免疫抑制药物。 ❌仅为皮肤肿瘤，无充分评估情况下盲目大幅整体降低免疫抑制强度，不做药物替换。 ❌高排斥风险受者直接完全撤除 CNI。 ❌转移 cSCC 使用 PD‑1 抑制剂时不充分告知移植肾丢失风险、不进行严密随访。

七、共识提出的证据缺口

1. 缺少头对头 RCT，缺少统一 mTORi 最佳谷浓度目标；
2. 贝拉西普在 cSCC 高风险人群的获益仍需要前瞻性验证；
3. 免疫抑制调整后 cSCC 复发‑排斥‑移植物长期预后的大样本真实世界数据；
4. 进展 / 转移性 cSCC 联合免疫检查点抑制剂的最优免疫抑制背景方案。

八、核心推荐要点速记

✅推荐

1. 采用 AD‑SCI 分期分层管理；仅 1 枚低风险 cSCC（Stage4）不改动免疫抑制，强化皮肤科局部防控。
2. 多发低风险（5a/5b）或高风险 cSCC（Stage6），优先调整硫唑嘌呤：减量 / 停用 / 换为 MMF‑MPA。
3. CNI+MMF‑MPA 方案的 5b/6 期受者，可将其中一种替换为 mTORi；优先药物替换，而非单纯整体减免疫抑制剂量。
4. 全程移植‑皮肤科 MDT，充分知情；mTORi 转换前评估蛋白尿、合并症，转换后严密监测排斥与药物不良反应。

⚠️谨慎

1. 免疫抑制调整需要平衡：降低皮肤肿瘤复发风险 vs 急性排斥、移植物丢失风险。
2. mTORi 存在蛋白尿、高脂、间质性肺炎等不良反应，不是所有患者均适合。
3. PD‑1 抑制剂用于晚期 cSCC 时移植肾排斥风险很高，严格个体化选择。